Акт оказанных услуг по медицинскому осмотру работников (приложение к договору возмездного оказания услуг по медицинскому обследованию работников (проведение предварительных и периодических медицинских осмотров))
Приложение ___
к Договору возмездного оказания
услуг по медицинскому
обследованию работников
от "___"________ ____ г. N ___
Акт
оказанных услуг по медицинскому осмотру работников
за __________
г. __________ "___"________ ____ г.
______________ ______ ____________________ (наименование или Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Заказчик", в лице ______________ ________ (должность, Ф.И.О.), действующ____ на основании ______________ _________ (Устава, доверенности, паспорта), с одной стороны и
Вариант для Исполнителя - юридического лица:
______________ ____________ (наименование медицинской организации), адрес места нахождения: ______________ ___________, ОГРН _____________, ______________ ______________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию),
Вариант для Исполнителя - индивидуального предпринимателя:
______________ ______ ________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), адрес места жительства: ______________ _______________, адрес места осуществления медицинской деятельности: ______________ _______________, ОГРНИП _______________, ______________ __________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию),
лицензия на осуществление медицинской деятельности от "__"__________ ____ г. N _____, предоставлена ______________ ______ _____________ (наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа), именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ __________________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании ______________ _____________ (Устава, доверенности, паспорта), с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. В соответствии с Договором возмездного оказания услуг по медицинскому обследованию работников от "___"________ ____ г. N ___ (далее - Договор) Исполнителем оказаны следующие услуги по медицинскому обследованию работников Заказчика за ____________ (указать период):
N п/п Вид осмотра (предварительный, периодический) Ф.И.О. пациента, пол, дата рождения Должность (профессия) Объем осмотра Результат осмотра Стоимость, руб.
1
2
3
4
Итого
2. Заказчик претензий по оказанным услугам не имеет.
Вариант. 2. Заказчик оказал услуги с недостатками: ______________ ______. На основании п. 4.2 Договора Стороны согласовали порядок уменьшения стоимости услуг Исполнителя: ______________ ______ ______________ __________.
3. Стоимость услуг, подлежащая уплате Исполнителю, составляет _______ (___________) рублей.
4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для Исполнителя и Заказчика.
Подписи Сторон
Исполнитель: Заказчик:
_______ /________ (подпись/Ф.И.О.) _______ /________ (подпись/Ф.И.О.)
