Приложение N 4
к Приказу Роспотребнадзора
от 19.02.2018 N 90
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа)
АКТ N _________
об уничтожении запрещенной к ввозу продукции
______________ 20__ г. ______________ _________
(место составления акта)
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
должностного лица Роспотребнадзора, составившего акт:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
1. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) присутствующего(их)
должностного(ых) лица (лиц) Роспотребнадзора:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Сведения о лице, у которого изъята (в соответствии с Актом от
______________ N _____) запрещенная к ввозу продукция:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
должность и место работы, адрес места жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Сведения о незаинтересованных лицах:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
адрес места жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Вид (наименование) уничтожаемой изъятой запрещенной к ввозу продукции,
ее количество и иные идентификационные признаки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(количество указывается цифрами и прописью)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Дата, время и место уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Способ уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Информация о применении видеозаписи, фото- и киносъемки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается дата и время проведения видеозаписи, фото- и киносъемки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подпись уполномоченного должностного лица Роспотребнадзора, составившего
акт:
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
Подпись присутствовавшего(их) должностного(ых) лица (лиц) Роспотребнадзора:
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
Подписи незаинтересованных лиц:
______________ ______ ______________ ______
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ______ ______________ ______
(подпись) (инициалы, фамилия)
Подпись лица, осуществляющего перевозку, сопровождение, хранение, либо
реализацию запрещенной к ввозу продукции, или лица, которому на праве
собственности или на ином законном основании принадлежит запрещенная к
ввозу продукция и которая уничтожена, о получении акта:
______________ ______ ______________ ______
(подпись) (инициалы, фамилия)
Сведения об отказе (в случае отказа) лица, осуществляющего перевозку,
сопровождение, хранение, либо реализацию запрещенной к ввозу продукции, или
лица, которому на праве собственности или на ином законном основании
принадлежит запрещенная к ввозу продукция и которая уничтожена, в получении
акта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
К акту прилагаются:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
