Акт N ____
об утрате (или: недостаче) груза
(или: повреждении (порче) груза)
при перевозке автомобильным транспортом
г. __________
"___"________ ____ г.
______________ __________________ (наименование или Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Перевозчик", в лице ______________ ______ ___________________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании ______________ ______ ________________ (документ, удостоверяющий полномочия), с одной стороны, ______________ ________________ (наименование или Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Грузоотправитель", в лице ______________ ____________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании ______________ ______ _____________ (документ, удостоверяющий полномочия), с другой стороны (вариант: ______________ ______ _____________ (наименование или Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Грузополучатель", в лице ______________ ______ _____________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании ______________ ______ __________________ (документ, удостоверяющий полномочия), с третьей стороны), совместно именуемые "Стороны", руководствуясь п. _______ договора перевозки груза от "___"________ ____ г. N ___ (далее - Договор), составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. "___"________ ____ г. от ______________ ______ _____________ (наименование или Ф.И.О. Грузоотправителя) в адрес ______________ ______ _______________ (наименование или Ф.И.О. Перевозчика) на основании п. ___ Договора поступил Заказ (заявка) N ___ на перевозку ______________ ______ ________________ (вид, наименование, класс груза) весом _____ кг (или: тонн), объемом _____ куб. м, габаритные размеры груза: длина - ____ мм, ширина ___ мм, высота ___ мм, в таре ____________________, в количестве грузовых мест ___ по маршруту _______________ - ______________ - _______________ (адреса мест погрузки, перевалки, выгрузки) на ______________ _____________ (указать транспортное средство) с ______________ __________ по __________________ (дата, время подачи транспортного средства под погрузку и выгрузку).
Стоимость перевозки составила ________ (___________) рублей.
2. Акт составлен ______________ ___________________ (указать составителя Акта).
3. Грузоотправитель по транспортным документам: ______________ ________ (наименование или Ф.И.О., адрес).
4. Грузополучатель по транспортным документам: ______________ _________ (наименование или Ф.И.О., адрес).
5. Транспортная накладная от "___"________ ____ г. N ___.
6. Пункт отправления ______________ ______ ____________________.
7. Пункт назначения ______________ ______ ______________ ______.
8. Расчетные дата, время перевозки ______________ ______________.
9. Фактические дата, время перевозки ______________ ____________.
10. Описание груза по документам ______________ __________, вес _______ кг (тонн).
10.1. Объявленная ценность ________ (__________) рублей.
10.2. Ценность груза по документам ________ (__________) рублей.
10.3. Упаковка ______________ ______ ______________ __________.
11. Описание груза по факту ______________ ________, вес _______ кг (тонн), в том числе поврежденных и испорченных мест ______________ ______ _______________.
12. Сведения о следах вскрытий или повреждений упаковки, пломб ______________ __________________.
13. К Акту приложены следующие материалы, пломбы, документы, фото, видеоматериалы ______________ ______ _____________.
14. Обстоятельства составления Акта. Описание груза с указанием фактов утраты (или: недостачи) груза (или: повреждения (порчи) груза) ______________ __________.
15. Причины утраты (или: недостачи) груза (или: повреждения (порчи) груза) ______________ ______ __________________.
16. Акт экспертизы составлен ______________ __________________ (или: не составлялся).
17. Стоимость груза, в отношении которого составлен настоящий Акт: ____ (_______________) рублей.
18. Настоящий Акт составлен в двух (вариант: трех) экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой Стороны.
Приложение:
1. Заключение экспертизы об определении размера фактических недостачи и повреждения (порчи) груза.
Подписи Сторон:
Перевозчик:
_______________ (Ф.И.О.)/______________ (подпись)
Грузоотправитель:
_______________ (Ф.И.О.)/______________ (подпись)
Вариант. Грузополучатель:
_______________ (Ф.И.О.)/______________ (подпись)
Акт составлен в присутствии водителя:
______________ /______________ (Ф.И.О./подпись)
