______________ ______ ______________ ___________
(наименование организации, адрес места нахождения)
Акт N ___
об отказе работника от прохождения медицинского освидетельствования
г. __________ "___"________ ____ г.
Комиссия в составе: ______________ ______ ______________ ___________,
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)
составила настоящий акт о следующем:
"___"________ ____ г. в ___ часов ___ минут работнику
______________ ______ ______________ __________________ предложено пройти
(Ф.И.О., должность, структурное подразделение)
медицинское освидетельствование в связи с ______________ __________________
_______________; однако ______________ ______ __________________ отказался
(Ф.И.О. работника)
от прохождения медицинского освидетельствования.
Подписи членов комиссии:
______________ ______ _____________
(должность, Ф.И.О., подпись)
______________ ______ ______________
(должность, Ф.И.О., подпись)
______________ ______ ______________
(должность, Ф.И.О., подпись)
Подпись работника: ______________ ______ ______________
(должность, Ф.И.О., подпись)
