Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
по оформлению документов для экспертной
оценки ущерба в отраслях агропромышленного
комплекса, пострадавших от чрезвычайных
ситуаций природного характера
Образец
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела) Глава администрации
по делам ГОЧС ____________ района ______________ _________ района
______________ __________________ ______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________________ 20__ года "__" ________________ 20__ года
М.П. М.П.
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕЛЬХОЗОБЪЕКТОВ И ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ,
ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(СТИХИЙНОГО БЕДСТВИЯ)
N ___ от "__" _______ 20__ г.
1. Характеристика стихийного бедствия
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, сроки, интенсивность, номер и дата метеосправки,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
прилагаемой к акту)
2. Полное наименование предприятия, учреждения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное название формы собственности, полное наименование
______________ ______ ______________ ____________________ _________
предприятия, учреждения)
3. Сокращенное наименование предприятия
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сокращенное название формы собственности и предприятия, учреждения)
4. ИНН/ОГРН ______________ /____________ 5. ОКВЭД ______________ ______
6. Юридический адрес
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(почтовый индекс и адрес согласно учредительным документам)
7. Почтовый адрес
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(почтовый индекс и адрес фактического местонахождения)
8. Комиссия в составе: председатель комиссии - зам. главы администрации
района ______________ ______ ______________ __________________________
руководитель хозяйства ______________ ______ ______________ _________
соответствующие специалисты хозяйства ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О)
представитель районной администрации ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О)
и другие заинтересованные лица ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О)
9. В результате обследования комиссия установила повреждение
(разрушение) объекта, определила сумму ущерба:
- наименование объекта -
- общая характеристика объекта по конструктивным элементам:
Год постройки -
Балансовая стоимость -
Остаточная стоимость -
Сумма ущерба:
Общие размеры объекта -
Фундамент -
Стены и перегородки -
Перекрытия и покрытия -
Полы -
Проемы -
Крыша и кровля -
Прочие конструкции -
Внутренние инженерные сети -
Подлежат восстановлению; не подлежат восстановлению; другое (указать)
Наименование поврежденного (разрушенного) объекта Степень повреждения (разрушения) По данным бухгалтерского учета Сумма ущерба, тыс. руб.
Год постройки Балансовая стоимость, тыс. руб. Остаточная стоимость, тыс. руб.
1 2 3 4 6 7
...
10. Комиссия приняла следующее решение:
(принятое решение).
11. Общая сумма материального ущерба составила _______ млн. руб.
12. Затраты, связанные с повреждением сельхозобъекта и объекта
инфраструктуры, покрываются:
- за счет собственных средств хозяйства _____________ млн. руб.
- за счет средств местного бюджета __________________ млн. руб.
13. В случае недостаточности или отсутствия собственных средств
сделать запись с просьбой в вышестоящие инстанции.
Подписи членов комиссии:
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ___________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
М.П.
К акту прилагаются сметы с номером и датой составления на каждый
поврежденный объект.
