Приложение N ____
к исковому заявлению о возмещении
ущерба, причиненного затоплением
нежилого помещения (склада)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ______________ _________
(организации, в управлении
которой находится
многоквартирный дом)
______________ ______ ______________
(административный округ)
________________ /_________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___"_____________ ____ г.
АКТ N _____
обследования места аварии
по адресу: ______________ ______ _____________
"___"_________ ____ г.
Комиссия в составе:
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(собственник поврежденного жилого помещения (квартиры))
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(собственник нижерасположенного поврежденного нежилого помещения (склада))
произвела обследование квартиры N ______ дома N ______, корп. _____, ул.
_______________, административный округ ___________________, а также
нижерасположенного, поврежденного затоплением нежилого помещения (склада) с
целью выяснения причин аварии и описания повреждений помещений, вызванных
аварией.
При обследовании указанных помещений присутствовали также свидетели:
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)
Проверкой на месте установлено, что "___"___________ ___ г. в
результате ______________ ______ ______________ _______________________
(причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________:
1) жилому помещению нанесены следующие повреждения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
2) нижерасположенному нежилому помещению (складу) нанесены следующие
повреждения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Меры, принятые по локализации последствий аварии и причиненного ущерба:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Меры, принятые по устранению причин аварии: ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Подписали:
______________ _______ /______________ __________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ __________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ __________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Свидетели:
______________ _______ /______________ __________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ __________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
