Приложение N 2
к Правилам осуществления контроля
состава и свойств сточных вод
(форма)
Акт
обнаружения факта сброса веществ, материалов,
отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу
в централизованные системы водоотведения N ____
"__" ________ ____ г.
Организация, осуществляющая водоотведение, ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование, адрес)
Абонент ______________ ______ ______________ _____________________.
(наименование)
Адрес объекта абонента ______________ ______ ______________ ________.
Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и
водоотведения) N _______________ от _________________.
Уведомление о проведении визуального контроля <*> N _________________
от ______________ __________ получил ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и
должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу
(с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса
электронной почты), иное (указать способ направления)
Место обнаружения и описание запрещенного сброса (сброса веществ,
материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в
централизованные системы водоотведения <**>) ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(расположение места обнаружения запрещенного сброса, результаты визуального
контроля, сведения о выполнении фото- и видеофиксации (при наличии такой
возможности)
Особое мнение (при наличии) ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи сторон:
от организации, осуществляющей водоотведение: от абонента:
(должность, ф.и.о., подпись) (должность, ф.и.о., подпись)
Дата Дата
Тел. Тел.
Настоящий акт составлен в 2 экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента.
Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия
представителя абонента при осуществлении визуального контроля)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, ф.и.о., подпись)
"__" ___________ ____ г.
--------------------------------
<*> Обследование объектов абонента в целях проверки соблюдения требования о запрете сброса в централизованную систему водоотведения веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения в соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", по тем веществам, материалам, отходам и (или) сточным водам, по которым проверка соблюдения требования о запрете указанного сброса возможна без отбора проб сточных вод и последующего анализа отобранных проб сточных вод.
<**> В соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".
