Акт об оказании медицинских услуг (приложение к договору оказания платных медицинских услуг)
Приложение ___
к Договору оказания
платных медицинских услуг
от "___"_______ ____ г. N __
Акт
об оказании медицинских услуг
г. _____________ "___"________ ___ г.
______________ _______ (наименование или Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Заказчик", в лице _________________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании ______________ _________ (документ, подтверждающий полномочия), с одной стороны и
Вариант для Исполнителя - юридического лица:
____________________ (наименование медицинской организации), адрес места нахождения: _______________, ОГРН __________, _____________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию),
Вариант для Исполнителя - индивидуального предпринимателя:
____________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), адрес места жительства: ______________ ______, адрес места осуществления медицинской деятельности: ______________ ______, ОГРНИП __________, _______________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию),
лицензия на осуществление медицинской деятельности от "__"_________ ____ г. N _____, предоставлена __________________ (наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа), именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ _________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании _______________ (документ, подтверждающий полномочия), с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. В соответствии с условиями Договора оказания платных медицинских услуг от "___"________ ____ г. N ____ (далее - Договор) Исполнителем оказаны услуги, включающие:
1.1. ______________ ______ ______________ ________ (описание оказанных услуг, исход).
1.2. ______________ ______ ______________ _______.
1.3. ______________ ______ ______________ _______.
1.4. ______________ ______ ______________ _______.
2. Указанные в п. 1 настоящего Акта услуги согласно Договору оказаны в полном объеме с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г.
3. Замечаний к услугам и предоставленным Исполнителем лекарственным препаратам, средствам, материалам не имеется.
Вариант. 3. Имеются следующие замечания к оказанным Исполнителем услугам и/или лекарственным препаратам, средствам:
по услугам: ______________ ______ ______________ _________;
по лекарственным препаратам, средствам: ____________________;
по исходу: ______________ ______ ______________ __________.
Отмеченные недостатки устранены.
Вариант. Стороны согласовали следующий порядок устранения указанных недостатков: ______________ ___________.
4. Стоимость оказанных услуг за период с ________________ по _________________ составляет _____ (________) рублей. Компенсируемые расходы Исполнителя на _______________ (лекарственные препараты, средства и иные расходы) составляют _____ (________) рублей.
Стоимость оказанных услуг и компенсируемые расходы Исполнителя подлежат оплате (возмещению) в порядке и сроки, которые установлены Договором.
5. Настоящий Акт составлен в двух (вариант: трех) экземплярах, по одному для каждой из Сторон (вариант: по одному для Исполнителя, Заказчика и потребителя).
6. Подписи Сторон
Заказчик: Исполнитель:
_______ /________ (подпись/Ф.И.О.) ______ /_________ (подпись/Ф.И.О.)
Вариант.
Потребитель:
______ /_________ (подпись/Ф.И.О.)
