Акт об оказании медицинских услуг (приложение к договору оказания медицинских услуг работникам)
Приложение N 4
к Договору оказания
медицинских услуг работникам
от "___"______ ____ г. N ___
Акт
об оказании медицинских услуг
г. _______________ "___"________ ____ г.
______________ ________ (наименование или Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Заказчик", в лице _________________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании _________________ (документ, подтверждающий полномочия) с одной стороны и
Вариант для Исполнителя - юридического лица:
______________ ________ (наименование медицинской организации), адрес места нахождения: ___________________, ОГРН __________, _______________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию),
Вариант для Исполнителя - индивидуального предпринимателя:
____________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), адрес места жительства: ____________________, адрес места осуществления медицинской деятельности: ______________ ______, ОГРНИП _______________, ________________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию),
лицензия на осуществление медицинской деятельности от "__"_______ ____ г. N _____ предоставлена ______________ ______ (наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа), именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ ________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании _________________ (документ, подтверждающий полномочия), с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. В соответствии с условиями Договора оказания медицинских услуг работникам от "___"________ ____ г. N ____ Исполнителем оказаны следующие услуги работникам Заказчика и их родственникам:
N п/п Фамилия, имя, отчество Дата рождения Должность или родственник какого работника (с указанием Ф.И.О., документа и степени родства) Индекс, адрес места жительства Паспорт: номер, серия, дата выдачи Описание, даты оказанных услуг, исход Стоимость оказанных услуг с указанием цены каждой услуги, руб.
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
Всего
2. Указанные в п. 1 настоящего Акта услуги согласно Договору оказания медицинских услуг работникам от "___"________ ____ г. N ____ оказаны в полном объеме с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г.
3. Замечаний к услугам и предоставленным Исполнителем медикаментам не имеется.
Вариант. 3. Имеются следующие замечания:
по услугам ______________ ______ ______________ ________;
по исходу ______________ ______ ______________ _________;
по медикаментам ______________ ______ ___________________.
Отмеченные недостатки устранены (вариант: стороны согласовали следующий порядок устранения недостатков: ___________________).
4. Стоимость оказанных услуг согласно заключенному Договору оказания медицинских услуг работникам от "___"________ ____ г. N ____ составила _____ (_______) рублей, в том числе НДС ___ (________) рублей.
5. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
Подписи Сторон
Заказчик: Исполнитель:
_____ /_________ (подпись/Ф.И.О.) ______ /_________ (подпись/Ф.И.О.)
