Приложение N 4
к Правилам
вида спорта "ездовой спорт"
АКТ
об отстранении собаки от участия в спортивном соревновании
"____" __________ 20__ года
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место проведения спортивного соревнования)
Мною, ______________ ______ ______________ __________, осуществляющим
(Ф.И.О. ветеринарного специалиста)
ветеринарное обслуживание ______________ ______ ______________ _________,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование спортивного соревнования)
в присутствии главного судьи ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество)
составлен акт об отстранении ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(животное(ые), кол-во голов, кличка, возраст и др. идентификационные
данные)
принадлежащего(их) ______________ ______ ______________ ________________,
(информация о владельце животного(ых))
от участия в спортивном соревновании на основании нижеследующего: _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать причины)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Акт составлен в _________ экземплярах.
Подписи:
Главный судья ______________ ______ ______________ _________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ветеринарный специалист ______________ ______ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Владелец животного(ых) ______________ ______ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
С актом об отстранении ознакомлен, копию акта получил:
______________ ______ ______________ _______ "____" ____________ 20___ г.
(подпись) (Ф.И.О. владельца животного)
