Приложение 2
к Указанию Банка России
от 13 июня 2017 года N 4404-У
"О порядке представления конкурсным
управляющим страховой организации
в Банк России документов и информации,
предусмотренных пунктами 9 и 10 статьи
184.4-1 Федерального закона
"О несостоятельности (банкротстве)",
порядке изъятия конкурсным
управляющим у страховых агентов
и иных лиц, которым были переданы
бланки строгой отчетности страховой
организации, бланков строгой
отчетности страховой организации и их
уничтожения конкурсным управляющим"
Рекомендуемый образец
Акт об отсутствии БСО <1> и (или) иных документов
страховой организации
______________ ______________ __ _______________ 20__ г.
(место составления) (дата составления)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование юридического лица, ИНН <2>, ОГРН <3> либо фамилия имя
и отчество (при наличии последнего) физического лица, ИНН (при наличии),
серия, номер документа, удостоверяющего личность страхового агента или
иного лица)
в лице ______________ ______ ______________ _________________________,
(уполномоченный представитель юридического лица или лицо,
которое вправе действовать без доверенности от имени
юридического лица)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(наименование и реквизиты (при наличии)
документа, подтверждающего полномочия
представителя или лица, действующего
без доверенности)
и ______________ ______ ______________ ____________________ ________,
(инициалы, фамилия конкурсного управляющего)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия конкурсного
управляющего)
составили настоящий акт об отсутствии следующих БСО и иных документов
страховой организации:
Реквизиты отсутствующих БСО, подлежащих передаче, иных документов страховой организации <4> Примечание (перечисляются действия, осуществленные конкурсным управляющим для установления факта отсутствия БСО, подлежащих передаче, иных документов страховой организации)
1 2
1
...
______________ ___________________ ______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии печати) М.П. (при наличии печати)
--------------------------------
<1> Бланки строгой отчетности.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.
<3> Основной государственный регистрационный номер.
<4> При передаче бланков строгой отчетности указываются их серии и номера.
