Документ не обязателен к применению
Составляется работодателем
Применительно к ст. 142
Трудового кодекса Российской Федерации
Полное наименование организации
(сокращенное наименование)
АКТ N _________
дата (Город)
Об отказе от получения уведомления
о готовности работодателя произвести выплату
задержанной заработной платы
Комиссия, созданная приказом работодателя от ________________ (указать реквизиты), в составе:
председатель комиссии ______________ ___________ (укажите Ф.И.О. и должность),
член комиссии ______________ ___________________ (укажите Ф.И.О. и должность),
член комиссии ______________ ___________________ (укажите Ф.И.О. и должность),
составила настоящий акт о нижеследующем:
В нашем присутствии "___"______________ 20 __ г. в ____ часов ___ минут в здании офиса, расположенного по адресу: ___________________ (укажите адрес) (или укажите другое место, в котором работнику вручалось уведомление)
1) ___________________ (укажите Ф.И.О. должностного лица) Предпринял попытку вручить приостановившему работу _________________ (укажите Ф.И.О. и должность работника) письменное уведомление от _________________ (укажите дату и номер) о готовности работодателя произвести выплату задержанной заработной платы в день выхода работника на работу и необходимости выйти на работу не позднее следующего рабочего дня после получения этого уведомления;
2) письменное уведомление приостановивший работу ____________________ (укажите Ф.И.О. работника) получить отказался(ась) без объяснения причин, в связи с чем текст уведомления ему (ей) зачитан вслух. Одновременно ему (ей) разъяснены последствия невыхода (несвоевременного выхода) на работу.
Акт составлен в ____ (указать) экз.
Председатель комиссии:
______________ _________ /_____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Члены комиссии:
______________ _________ /_____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ _________ /_____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлены:
Должность лица, пытавшегося вручить письменное уведомление работнику,
приостановившему работу, ______________ ___________
подпись Ф.И.О.
Дата
Должность работника, приостановившего работу, ______________ __________
подпись Ф.И.О.
Дата
От ознакомления с настоящим актом и от его подписания приостановивший(ая) работу _________________ (укажите должность и Ф.И.О. работника) отказался(ась), в связи с чем акт зачитан вслух. Свой отказ от ознакомления с актом под расписку __________________ (укажите должность и Ф.И.О. работника) ничем не мотивировал(а).
Замечаний, дополнений не поступило.
Председатель комиссии:
______________ _________ /_____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Члены комиссии:
______________ _________ /_____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ _________ /_____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
