Документ не обязателен к применению
Составляется работодателем
Применительно к ст. 229
Трудового кодекса Российской Федерации
Полное наименование организации
(Сокращенное наименование)
АКТ N _____
дата (Город)
Об отказе от ознакомления с приказом о создании
Комиссии по расследованию несчастного случая
Комиссия в составе, созданная приказом работодателя от __________ (указать реквизиты):
председатель комиссии ______________ ______ (укажите Ф.И.О. и должность),
член комиссии ______________ ______________ (укажите Ф.И.О. и должность),
член комиссии ______________ ______________ (укажите Ф.И.О. и должность),
составила настоящий акт о нижеследующем:
В нашем присутствии "___"___________ 20__ г. в __ часов __ минут в здании офиса, расположенного по адресу: _________________ (укажите адрес) (или укажите другое место, в котором работнику приказ объявлялся под роспись), ____________________ (укажите Ф.И.О. должностного лица) предложил ______________ _______ (укажите Ф.И.О. и должность работника) ознакомиться с приказом от ____________________ (укажите дату и номер) о создании комиссии по расследованию несчастного случая. Ознакомиться с приказом под роспись _______________ (укажите Ф.И.О. работника) отказался без объяснения причин, в связи с чем приказ зачитан ______________ _______ (указать кем) вслух. На тексте приказа сделана соответствующая отметка.
Акт составлен в ______ (указать) экз.
______________ ________ /___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен:
Дата
Должность сотрудника подпись Ф.И.О.
От ознакомления под расписку с настоящим актом _______________ (укажите должность и Ф.И.О. работника) отказался(-ась), в связи с чем акт зачитан вслух. Свой отказ от ознакомления с актом под расписку _____________ (укажите должность и Ф.И.О. работника) ничем не мотивировал(-а).
______________ ________ /___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
