Приложение N 4
к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей,
утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300
Форма
Бланк организации
АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме
(отделении) или иной медицинской организации
"__" _______________ 2___ г. гражданка (гражданин) ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны на
основании предъявленного документа, удостоверяющего личность: _____________
серия ______ N _____________, выдан ______________ ______ ________________
родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской
помощи) мальчика/девочку и "__" _________ 2___ г. покинул(а) организацию,
не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном
помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного
документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются
(ненужное зачеркнуть): ______________ ______ ______________ _____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: ______________ ______ ______________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
Руководитель организации: ______________ ______ ______________ __________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата, подпись)
М.П.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
