Приложение N 3
к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей,
утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300
Форма
Бланк организации
АКТ
об оставлении ребенка в организации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации)
Составлен "__" ____________ 2___ г.
Родители (единственный родитель) ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ______________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес родителей
(единственного родителя) записаны на основании предъявленного документа,
удостоверяющего личность:
____________ серия _____ N ___________, выдан ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________)
поместили(л/-ла) ребенка ______________ ______ ______________ __________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ________________ 2___ года рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов
(матери (отца) ребенка/на основании предъявленного документа: (ненужное
зачеркнуть) ______________ ______ ______________ ______________________
серия ______ N _____________, выдан ______________ ______ _______________)
"__" ____________ 2___ г. в организацию на срок ______________ ____________
в связи с ______________ ______ ______________ _______________________.
(указать причину помещения ребенка в организацию)
За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель)
ребенка:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(единственный родитель) или интересовались (не интересовались) его
______________ ______ ______________ ____________________ _________
условиями жизни и воспитания в организации иными способами; участвовали
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или выполнении
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
реквизиты документов организации или иные сведения по информированию
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
родителей (единственного родителя) по вопросу возврата
им ребенка в семью)
По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного
родителя), ______________ ______ ______________ _______________________
(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в организацию для возвращения им ребенка или иные основания, по которым
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ребенок остается в организации)
Руководитель организации ______________ ______ _______________ __________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
М.П.
