Приложение N 2
к Правилам
контроля пассажирских
поездов и прицепных вагонов
международного сообщения
АКТ
А N 0000000
Составлен ______________ _____________ года бригадой контролирующих лиц
железнодорожной администрации ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в составе ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность, N удостоверения)
в присутствии: ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность, N удостоверения)
о том, что сего числа при ревизии поезда N ________ сообщением ____________
______________ формирования ________________ ж.д. ______________ __________
в вагоне N _____________, на участке ______________ ______ _______________
обнаружено: ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ _____________ Начальник поезда ______________ _______
(подписи) (подпись)
______________ _____________ Проводник вагона ______________ _______
______________ _____________ (подпись)
______________ _____________
Второй экземпляр акта получил ______________ ______ ______________ _______
(подпись, фамилия разборчиво)
Примечание: Заполняется на русском языке или на русском языке и языке
государства, железнодорожная администрация которого составила акт.
