Приложение N 3
к Порядку проведения служебных
проверок в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы
Российской Федерации
Рекомендуемый образец
АКТ
"__" ________ 20__ г. г. ______________ _______
В связи со служебной проверкой, проводимой на основании приказа
(распоряжения) учреждения, органа УИС от ____________________ N __________,
мною, ______________ ______ ______________ __________________________,
(замещаемая должность, специальное звание (классный чин), фамилия,
имя, отчество (при наличии)
составлен настоящий акт о том, что сегодня в ________ час. ______ мин.
в ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(место составления акта, номер служебного кабинета)
в присутствии (не менее двух человек) ______________ ______ ______________
(замещаемая должность, специальное
звание, (классный чин) инициалы,
фамилия)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(замещаемая должность, специальное звание, инициалы, фамилия
отказавшегося сотрудника, лицо из числа очевидцев, а также другое лицо,
которому известны какие-либо сведения об обстоятельствах, подлежащих
установлению в ходе служебной проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
отказался ______________ ______ ______________ _______________________
(от представления письменных объяснений, от ознакомления
под подпись с заключением, приказом учреждения, органа УИС
о наложении дисциплинарного взыскания)
Факт отказа подтверждаем:
(специальное звание (классный чин) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
(специальное звание (классный чин) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Акт составил:
(специальное звание (классный чин) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
