Приложение
к Положению о расследовании
и учете профессиональных заболеваний
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 10.07.2020 N 1017)
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
______________ ______________
(административная территория)
______________ ______________
(Ф.И.О., подпись)
"__"______________ год
Печать
АКТ
о случае профессионального заболевания
от "__"__________ года
1. ______________ ______ ______________ _____________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения ______________ ______ _____________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения,
юридический адрес)
3. Заключительный диагноз ______________ ______ ________________
4. Наименование организации ______________ ______ ______________
(полное наименование,
______________ ______ ______________ _______________________
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства ______________ ______
6. Профессия, должность ______________ ______ __________________
7. Общий стаж работы ______________ ______ ______________ ______
8. Стаж работы в данной профессии ______________ ________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов ____________________
______________ ______ ______________ _____________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
не указанных в трудовой книжке и (или) сведениях
о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1
Трудового кодекса Российской Федерации, вносятся
с отметкой "со слов работающего")
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
10. Дата начала расследования ______________ ______ _____________
Комиссией в составе
председателя ______________ ______ ______________ ___________ и
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии
______________ ______ ______________ _______________________
(Ф.И.О., должность)
______________ ______ ______________ _______________________
проведено расследование случая профессионального заболевания
______________ ______ ______________ _______________________
(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
______________ ______ ______________ _______________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно -
эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального
заболевания или отравления ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ _______________________
13. Сведения о
трудоспособности ______________ ______ ______________ _________
(трудоспособен на своей работе, утратил
______________ ______ ______________ _______________________
трудоспособность, переведен на другую работу, направлен
в учреждение государственной службы медико -
социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском
осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) ______________ ______
______________ ______ ______________ _______________________
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное
заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к
врачу - профпатологу) для установления профессионального
заболевания ______________ ______ ______________ ______________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,
производстве или (и) профессиональной группе ____________________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и
условиях: ______________ ______ ______________ ________________
(дается полное описание конкретных фактов
______________ ______ ______________ _______________________
несоблюдения технологических регламентов,
______________ ______ ______________ _______________________
производственного процесса, нарушения транспортного
______________ ______ ______________ _______________________
режима эксплуатации технологического оборудования,
______________ ______ ______________ _______________________
приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
______________ ______ ______________ _______________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя
______________ ______ ______________ _______________________
защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники
______________ ______ ______________ _______________________
безопасности, производственной санитарии;
______________ ______ ______________ _______________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
______________ ______ ______________ _______________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем
______________ ______ ______________ _______________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
______________ ______ ______________ _______________________
механизмов, средств индивидуальной защиты;
______________ ______ ______________ _______________________
отсутствия мер и средств спасательного характера,
______________ ______ ______________ _______________________
приводятся сведения из санитарно - гигиенической
______________ ______ ______________ _______________________
характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления
послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены),
однократное воздействие на организм человека вредных
производственных факторов или веществ ______________ ____________
(указывается
______________ ______ ______________ _______________________
количественная и качественная характеристика вредных
______________ ______ ______________ _______________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
______________ ______ ______________ _______________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий
______________ ______ ______________ _______________________
труда по показателю вредности и опасности факторов
______________ ______ ______________ _______________________
производственной среды, тяжести и напряженности
______________ ______ ______________ _______________________
трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
______________ ______ __________________ ______________ _________
______________ ______ ______________ _______________________
20. Заключение: на основании результатов расследования
установлено, что настоящее заболевание (отравление) является
профессиональным и возникло в результате
______________ ______ ______________ ________. Непосредственной
(указываются конкретные обстоятельства
и условия)
причиной заболевания послужило ______________ ___________________
(указывается конкретный вредный
производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно -
эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
______________ ______ ______________ _______________________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,
правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных
заболеваний или отравлений предлагается:
______________ ______ ______________ _______________________
23. Прилагаемые материалы расследования
______________ ______ ______________ _______________________
24. Подписи членов комиссии:
Ф.И.О., дата
М.П.
