Приложение N 10
к Приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 19 января 2022 г. N 59
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ
о факте непредставления (несвоевременного представления)
документов и материалов, запрошенных при проведении
контрольных (надзорных) мероприятий
N ____________ "__" ________ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место составления)
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):
1. ______________ ______ ______________ __________________________
2. ______________ ______ ______________ __________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля
(надзора) ______________ ______ ______________ _______________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
составлен акт о том, что по запросу
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица направившего запрос)
от "__" ________ 20__ г. N ___ (при наличии) о предоставлении к дате
"__" ________ 20__ г. следующих документов и материалов при проведении
контрольных (надзорных) мероприятий: ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются наименования документов, материалов, информации)
по состоянию на дату "__" ________ 20__ г. контролируемым лицом
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование
организации), адрес регистрации по месту жительства
(пребывания) гражданина, адрес в пределах места
нахождения организации, ИНН, ОГРН (ОГРИП)
запрашиваемые документы ______________ ______ ______________ ____________
(не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном
объеме):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются соответствующие документы и материалы)
Подписи:
должностных лиц
Россельхознадзора _________ ______________ ______
(территориального (подпись) (расшифровка подписи)
органа)
_________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
Акт составлен в 2 экземплярах:
1 экземпляр - контролируемому лицу,
2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил:
"__" ________________ 20__ г. ______________ ______ ______________ _______
(подпись, фамилия и инициалы
контролируемого лица, либо его представителя)
