Приложение N 4
Утверждено
Приказом Министерства
иностранных дел
Российской Федерации
от 26 октября 2010 г. N 19275
УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии
_________ / /
"__" _______ 20__ г.
Наименование дипломатического представительства или
консульского учреждения Российской Федерации
АКТ
N _________ от "__" __________ 20__ г.
о фактическом предоставлении помощи
Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по рассмотрению заявлений граждан
Российской Федерации, оказавшихся на территории иностранного государства
без средств к существованию, и ______________ ______ ____________________,
фамилия, имя, отчество заявителя
проживающий по адресу: ______________ ______ ______________ ____________,
документ, удостоверяющий личность ______________ ______ _________________,
вид документа, удостоверяющего личность,
его серия и номер
выдан ______________ ______ ______________ __________________________,
дата выдачи, кем выдан
составили настоящий акт в том, что в соответствии с протоколом комиссии
N ___________ от "__" _______________ 20__ г. о предоставлении по заявлению
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество заявителя
безвозмездной помощи для возвращения в Российскую Федерацию _______________
______________ ______ ______________ ________ оплачены расходы на:
наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской
Федерации
1. Проживание в ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество заявителя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Федерации, законным представителем которых он является
с "__" ______ 20__ г. до выезда в Российскую Федерацию "__" _______ 20__ г.
в размере ______________ ______ ______________ _______________________
цифрами и прописью
долл. США.
2. Приобретение для ______________ ______ ______________ ________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Федерации, законным представителем которых он является
проездных документов по маршруту ______________ ______ ___________________
для выезда в Российскую Федерацию в размере ______________ ________________
______________ _____________ долл. США.
цифрами и прописью
3. Приобретение для ______________ ______ ______________ ________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Федерации, законным представителем которых он является
продуктов питания и предметов первой необходимости до въезда в Российскую
Федерацию "__" _____________ 20__ г. в размере ______________ _____________
______________ _____________ долл. США.
цифрами и прописью
Отчетные документы прилагаются.
Члены комиссии: ___________ / /
___________ / /
___________ / /
М.П.
Получение помощи подтверждаю, копию акта получил:
___________ / /
подпись расшифровка подписи
"__" ________________ 20__ г.
