Приложение N 1
к Методическим рекомендациям
о порядке прекращения эксплуатации
пришедшего в негодное состояние
имущества гражданской обороны
Форма
акта о техническом (качественном) состоянии имущества
гражданской обороны, подлежащего изъятию из эксплуатации
Наименование таможенного Утверждаю
органа Руководитель таможенного органа
специальное звание
АКТ ______________ ________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
от ________ 200_ г. N __ "__" _____________ 200_ г.
Москва
О техническом
(качественном) состоянии имущества гражданской обороны,
подлежащего изъятию из эксплуатации
Комиссия в составе: председателя ______________ ______________
(должность, инициалы, фамилия)
и членов ______________ ______ ______________ _________________,
______________ ______ ______________ _______________________,
(должности, инициалы, фамилии)
назначенная ______________ ______ ______________ ______________,
(кем назначена, N приказа)
произвела осмотр имущества гражданской обороны, подлежащего
выбытию из эксплуатации.
В результате осмотра перечисленного ниже имущества и изучения
учетных и других документов на него комиссия установила: _________
(излагается
______________ ______ ______________ ________________________
сущность проведенной работы, установленные факты,
а также выводы и предложения)
┌─ ─┬────────── ─┬─────── ─┬─── ─┬────────────── ─┬──────────────┐
│ N │Наименование│Количес- │Год │Время нахождения│ Заключение │
│п/п│ имущества │тво (шт.)│вы- ├───── ─┬────────┤ комиссии о │
│ │ │ │пуска│в экс- │ на │ техническом │
│ │ │ │ │плуата-│хранении│(качественном)│
│ │ │ │ │ции │ │ состоянии │
├───┼────────── ─┼─────── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├───┼────────── ─┼─────── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────── ─┼─────── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────── ─┼─────── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────── ─┼─────── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────── ─┼─────── ─┼─── ─┼───── ─┼────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└── ┴─────────── ┴──────── ┴──── ┴────── ┴─────── ┴──────────────┘
Заключение комиссии о целесообразности использования отдельных
частей, деталей, узлов и других материалов, полученных от разборки
выбывших из эксплуатации изделий по каждой номенклатуре.
Составлен в ___ экземплярах.
1-й экземпляр _____________
2-й экземпляр _____________
3-й экземпляр _____________
Приложения: наименования, количество экземпляров, количество
листов.
Председатель комиссии (подпись) (инициалы, фамилия)
Члены: (подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
