┌─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────┐
│Дата совершения │
│Место совершения │
│ │
│ АКТ О ПРОТЕСТЕ ВЕКСЕЛЯ │
│ В НЕВРУЧЕНИИ ЭКЗЕМПЛЯРА, │
│ ПОСЛАННОГО ДЛЯ АКЦЕПТА │
│ │
│ Я, нотариус (Ф.И.О.) ______________ ______ ______________ ______,│
│действуя по заявлению (Ф.И.О.) ______________ ______ _______________,│
│действующего от имени (Ф.И.О. или наименование) ______________ _______│
│______________ ______ ______________ __________________ на основании│
│(устава, доверенности и т.п.) ______________ ______ ________________,│
│являющегося (законным держателем, его представителем и т.д.) _________│
│______________ ______ ______________ ____________________ ______│
│(какого) _________ экземпляра переводного векселя, составленного (кем,│
│когда и где) ______________ ______ ______________ __________________│
│приказу (кого) ______________ ______ ______________ ________________│
│_______ на сумму ______________ ______ ________________ и подлежащего│
│оплате (кем) ______________ ______ ______________ __________________│
│___________ в срок ______________ ______ _____________ в месте (каком)│
│______________ ______ ______________ __________________, содержащего│
│отметку о передаче (какого) ________________ экземпляра этого векселя,│
│посланного для акцепта, на хранение депозитарию (наименование, место│
│нахождения) ______________ ______ ______________ __________________,│
│предложил последнему вручить мне такой экземпляр, в чем получил отказ.│
│ Руководствуясь вышеизложенным и ст. 44 Положения о переводном │
│и простом векселе, утв. Пост. ЦИК и СНК СССР от 7 августа 1937 г.│
│N 104/1341, протестую указанный вексель в невручении его экземпляра,│
│посланного для акцепта. │
│ │
│ Зарегистрировано в Реестре за N _________ │
│ Взыскана государственная пошлина │
│ в сумме ______________ __________ руб. │
│ │
│ Подпись и гербовая печать нотариуса │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────┘
