Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 18.02.2020 N 1143
Типовая форма
(наименование органа, проводившего дистанционную контрольную закупку)
"__" ___________________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
(время составления акта)
Акт
о проведении дистанционной контрольной закупки товаров
N ___________
1. По адресу: ______________ ______ ______________ ____________________
(место проведения дистанционной контрольной закупки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2. На основании: ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(дата и номер приказа о проведении дистанционной контрольной закупки)
проведена дистанционная контрольная закупка в отношении:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица,
место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или)
место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно
была проведена дистанционная контрольная закупка)
3. Дата проведения и время завершения дистанционной контрольной закупки:
"__" __________ 20__ г. ___ час ___ мин.
4. Информация, позволяющая идентифицировать способ, которым была проведена
дистанционная контрольная закупка:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
5. В ходе дистанционной контрольной закупки осуществлена закупка товаров:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения
(лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе
дистанционной контрольной закупки)
6. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары
направляются на проведение исследований (испытаний) экспертам и (или)
экспертным организациям:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указывается в случае приобретения товаров в целях их последующих
исследований (испытаний))
7. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары
возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за
исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих
исследований (испытаний), а также случаев изъятия товаров в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения
(лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе
дистанционной контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу,
индивидуальному предпринимателю, с подписью о получении)
8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу Росздравнадзора
(территориального органа), которое проводило дистанционную контрольную
закупку, и (или) принятие работниками (представителями) юридического лица,
или индивидуальным предпринимателем, или его работниками (представителями)
необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе
дистанционной контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с
которого производилась оплата товара при дистанционной контрольной закупке
(за исключением расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в
рамках дистанционной контрольной закупки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых
действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных
действий с подписью должностного лица Росздравнадзора
(территориального органа))
9. Должностное лицо(а), проводившие дистанционную контрольную закупку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или
должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших
дистанционную контрольную закупку)
10. При проведении дистанционной контрольной закупки применялись:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных
установленных способов фиксации (в случае их применения))
11. Сведения о способах приобретения товаров:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(способы, которые исключают непосредственный контакт работников
(представителей) юридического лица или индивидуального предпринимателя и
его работников (представителей) с потребителем при совершении сделки,
в том числе с использованием сетей почтовой связи, сетей электросвязи,
включая Информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет", а также
сетей связи для трансляции телеканалов и (или) радиоканалов)
12. Сведения о способах оплаты товаров (за наличный или безналичный расчет,
а также о способе идентификации средства платежа):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы
оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты
средства платежа)
13. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их
отсутствии):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении
дистанционной контрольной закупки товаров с указанием положений актов,
нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)
14. Перечень документов, прилагаемых к Акту о проведении дистанционной
контрольной закупки товаров:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(документы, подтверждающие факт приобретения товаров,
включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности,
и иные документы)
15. Подпись должностного лица (должностных лиц), проводившего дистанционную
контрольную закупку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
16. Копии приказа о проведении дистанционной контрольной закупки и
экземпляр Акта о проведении дистанционной контрольной закупки товаров
направлены:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о дате и способе направления)
