Приложение N 4
к Порядку проведения
территориальными органами
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
периодических проверок
частных охранников
и работников юридических лиц
с особыми уставными задачами
на пригодность к действиям
в условиях, связанных
с применением огнестрельного
оружия и специальных средств,
утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 25.11.2019 N 387
Рекомендуемый образец
АКТ N ____
о результатах проведения периодической проверки
на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением огнестрельного оружия и (или) специальных
средств, частных охранников и работников юридических
лиц с особыми уставными задачами
"__" ____________ 20__ г. г. ________________
В соответствии с законодательством Российской Федерации комиссией по
периодическим проверкам ______________ ______ ______________ ____________
(наименование территориального органа
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Росгвардии, должность, специальное звание, инициалы и фамилия члена
комиссии, проводившего периодическую проверку)
на базе территориального органа Росгвардии или образовательной организации
______________ ______ ______________ ____________________ _________:
(указывается полное наименование)
1. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств:
(вид периодической проверки) (наименование ЧОО, юридического лица или его структурного (обособленного) подразделения) (фамилия, инициалы частного охранника или работника, допущенного к периодической проверке) (результат проверки теоретических знаний: "прошел", "не прошел") (результат проверки практических навыков: "прошел", "не прошел")
2. Частный охранник или работник ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование ЧОО или
юридического лица)
не прибыл для прохождения периодической проверки; отказался проходить
периодическую проверку; отстранен от прохождения периодической проверки в
связи с нарушением техники безопасности (нужное подчеркнуть).
3. По результатам проведения периодической проверки частный охранник
или работник: ______________ ______ ______________ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование ЧОО или
юридического лица)
3.1. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением
огнестрельного оружия и (или) специальных средств.
Члены комиссии:
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
3.2. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к
действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и (или)
специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.
Уведомление о необходимости прохождения повторной проверки получил:
(подпись частного охранника или работника)
Члены комиссии:
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
3.3. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с
применением огнестрельного оружия и (или) специальных средств.
Члены комиссии:
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
