Приложение
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 2 марта 2006 г. N 451-Пр/06
Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
Акт
о результатах инспекционной проверки за медицинским
освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание
в семью, международное усыновление
"__" __________ 200_ г. ______________ _______________
(дата составления акта) (место составления акта)
В соответствии с Приказом Руководителя Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения от "__" ________ 2006 г. N ____
проведена инспекционная проверка:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания
______________ ______ ______________ ________________________
проводимой инспекционной проверки)
Инспекционная группа в составе:
______________ ______ ________________ ______________ __________
(должность, место работы руководителя (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ________________ ______________ __________
(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ________________ ______________ __________
(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
Вводная часть:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать наименование проверяемого юридического лица;
юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность
представителя юридического лица, информацию
о деятельности организации, по отношению которой
проводилась инспекционная проверка)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
В ходе инспекционной проверки установлено:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать сведения о результатах инспекционной проверки,
в том числе о выявленных нарушениях)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Выводы:
______________ ______ ______________ ________________________
(по результатам инспекционной проверки)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Предложения:
______________ ______ ______________ ________________________
(по результатам инспекционной проверки)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Подписи членов инспекционной группы:
______________ ______ ______________ ____________ ____________
(должность, место работы руководителя (подпись) (Фамилия,
инспекционной группы) имя,
отчество)
______________ ______ ______________ ____________ ____________
(должность, место работы члена (подпись) (Фамилия,
инспекционной группы) имя,
отчество)
______________ ______ ______________ ____________ ____________
(должность, место работы члена (подпись) (Фамилия,
инспекционной группы) имя,
отчество)
______________ ______ ______________ ________________________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной
проверки представителя юридического лица, присутствовавшего
при проведении инспекционной проверки, его подпись)
Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр
передан:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица (полное наименование), получившего
настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)
К Акту прилагаются документы или их копии, связанные с
результатами инспекционной проверки.
