Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом). Форма N 4 (образец заполнения)
Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказа Минтруда России
от 20.02.2014 N 103н)
Форма 4
Акт
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование тяжелого несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего 4 мая 2021 г. в 17 ч 10 мин.
Публичное акционерное общество "Полироль"
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
адрес: 308002, Российская Федерация, г. Белгород, пр-т Б. Хмельницкого, д. 96
(ОКВЭД основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа
20.30.2 (Производство прочих красок, лаков, эмалей и аналогичных материалов для нанесения покрытий, художественных и полиграфических красок)
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с 5 мая 2021 г. по 17 июня 2021 г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии - начальник отдела ГНИ в Белгородской области;
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
Троцкий С.А., старший специалист службы безопасности ПАО "Полироль";
Зубов В.В., начальник отдела охраны труда ПАО "Полироль";
Черкашин С.А., начальник лакокрасочного цеха N 3 ПАО "Полироль";
Зимовец Т.Н., начальник отдела кадров ПАО "Полироль";
Баранов Александр Анатольевич, маляр гальвано- и лакокрасочных покрытий ПАО "Полироль";
Савинов Алексей Дмитриевич, маляр гальвано- и лакокрасочных покрытий ПАО "Полироль".
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
Доверенные лица пострадавшего и иные лица отсутствовали.
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного
случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество Воронков Александр Сергеевич
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 12 апреля 1971 г.
профессиональный статус управляющий
профессия (должность) мастер 1 класса участка гальвано- и лакокрасочных покрытий
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
17 лет 7 месяцев
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 8 лет 4 месяца
(число полных лет и месяцев)
семейное положение жена - Воронкова Ирина Алексеевна, 43 года;
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
сын - Воронков Иван Александрович, 11 лет;
иждивении пострадавшего)
дочь - Воронкова Ирина Александровна, 5 лет.
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 25 января 2013 г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте первичный, повторный, внеплановый, целевой
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай 25 января 2013 г.; 15 февраля 2014 г.; 11 марта 2015 г.; 10 марта 2016 г.; 10 марта 2017 г.; 12 марта 2018 г.; 11 марта 2019 г.; 11 марта 2020 г.; 10 марта 2021 г.
(число, месяц, год)
Стажировка: с "3" декабря 2015 г. по "11" декабря 2015 г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "15" января 2021 г.
по "20" января 2021 г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай 21 января 2021 г., протокол N 15\21
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
лакокрасочный цех N 3 Публичного акционерного общества "Полироль"
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
в камере окраски рядом с агрегатами струйного распыления
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
приточно-вытяжная система вентиляции: комнатная установка с
рекуперацией тепла Buber EC 123
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
Выход из строя системы вентиляции.
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
Отравление парами краски с высокой токсичностью за счет входящих в
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
состав соединений тяжелых металлов. Алкогольное, иное опьянение на момент получения травмы медицинским
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
освидетельствованием не выявлено. Потребление запрещенных
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
препаратов медицинской экспертизой не обнаружено.
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай Выход из строя системы вентиляции,
(указать основную и сопутствующие причины
в результате чего произошло выделение вредных веществ
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
в количествах, значительно превышающих допустимые.
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
Несчастный случай произошел независимо от воли
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
работодателя или работника в связи с существенными
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих
производственными изъянами использованного агрегата, которые невозможно было выявить на стадии
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
установки и эксплуатации без проведения специальной экспертизы. Претензии и исковое заявление направлены
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
в Арбитражный суд и производителю приточно-вытяжной системы вентиляции Buber EC 123 АО "НЕДОДЕЛ".
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
На основании проведенного расследования, в соответствии со ст. 229.2 ТК РФ
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
данный несчастный случай подлежит квалификации, как несчастный случай на производстве,
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
оформлению актом по форме Н-1, учету и регистрации в ПАО "Полироль", так как пострадавший на момент несчастного
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев
случая находился на рабочем месте, в рабочее время,
на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного
при выполнении работ, обусловленных трудовыми отношениями.
Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и
регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Ремонт системы вентиляции.
Проведение внепланового инструктажа по охране труда
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
с работниками, выполняющими трудовые функции на участке гальвано- и лакокрасочных покрытий.
Срок выполнения - не позднее 1 июля 2021 г.
Ответственный за мероприятия - главный инженер Фунтиков Иван Сергеевич
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
Копия приказа о создании комиссии по расследованию несчастного случая от 4 мая 2021 г.;
Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья;
Извещение о несчастном случае N 1561 от 4 мая 2021 г.;
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Протоколы опросов очевидцев несчастного случая (форма 6);
Объяснения пострадавших в результате несчастного случая (форма 6);
Протокол осмотра места происшествия несчастного случая (форма 7);
Копия карточек выдачи СИЗ пострадавшим;
Копия результатов периодического медицинского осмотра;
Копия трудового договора с пострадавшим от 25.01.2013 N 10-11/217 (с изменениями и дополнениями);
Выписка из журнала вводного и повторного инструктажей;
Копия заключения медицинской экспертизы биохимического состава анализа крови пострадавшего;
Копии протоколов проверки знаний по охране труда в отношении пострадавших.
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Троцкий Троцкий С.А. 17 июня 2021 г.
(фамилии, инициалы, дата)
Зубов Зубов В.В. 17 июня 2021 г.
Черкашин Черкашин С.А. 17 июня 2021 г.
Зимовец Зимовец Т.Н. 17 июня 2021 г.
