Скачать

Форма: Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом). Форма N 4 (образец заполнения)
Образцы, формы и шаблоны договоров актуальные и доступные для скачивания в компьютерном формате MS Word распечатать бесплатно.


Акт о расследовании группового несчастного
случая (тяжелого несчастного случая,
несчастного случая со смертельным исходом)
(образец заполнения)

Форма 4
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73

                                      АКТ
            о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
                     несчастного случая, несчастного случая
                            со смертельным исходом)

               тяжелого
Расследование ----------------------------------------- несчастного случая,
             (группового, тяжелого, со смертельным исходом)
              17     октября      19       15     30
происшедшего "--" ------------- 20-- г. в ---- ч ---- мин.

ООО "Прогресс", 125375, Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс
---------------------------------------------------------------------------
            (наименование, место нахождения, юридический адрес
                 организации, отраслевая принадлежность,

(495) 736-15-25, оптовая торговля чистящими средствами - ОКВЭД 46.18.14
---------------------------------------------------------------------------
        /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/,
              наименование вышестоящего федерального органа
______________ ______ ______________ ____________________ _________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
                      17    октября    19        31    октября    19
проведено в период с "--" ---------- 20-- г. по "--" ---------- 20-- г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Серова Н.В., государственный инспектор труда ГИТ в г. Москве
---------------------------------------------------------------------------
           (фамилии, инициалы, должности, место работы)

Котов С.И., представитель администрации Тверского района г. Москвы
---------------------------------------------------------------------------
Николаева И.И., представитель территориальной организации профсоюза ЦАО
г. Москвы
---------------------------------------------------------------------------
Грачев А.В., председатель профкома ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
Фомин Е.В., уполномоченный по охране труда
---------------------------------------------------------------------------
Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
Сидоров И.В., заместитель директора ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
Евсеев И.В., консультант ГУ "Московское региональное отделение Фонда
социального страхования РФ"
---------------------------------------------------------------------------
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
нет
---------------------------------------------------------------------------
            (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
                      (пострадавших); фамилии, инициалы,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
          должности и место работы других лиц, принимавших участие
                   в расследовании несчастного случая)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
                       Соловьев Леонид Васильевич
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
                       мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
              18.08.1964
дата рождения -------------------------------------------------------------
                        рабочий
профессиональный статус ---------------------------------------------------
                      мастер по комплексному ремонту и
                      обслуживанию зданий
профессия (должность) -----------------------------------------------------
                                                                 4 года
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай -----------
6 месяцев
--------------------------------------------------------------------------,
                   (число полных лет и месяцев)
                                  6 месяцев
в том числе в данной организации -----------------------------------------,
                                   (число полных лет и месяцев)
                    холост
семейное положение --------------------------------------------------------
                   (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

______________ ______ ______________ ____________________ _________
                   находящихся на иждивении пострадавшего)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

                    15.04.2019
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
                                (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
                           --------------------------------------------
                                       (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при  выполнении которой  произошел несчастный

        10.10.2019
случай ----------------------------------------
                 (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

                   стажировка не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
                 (если не проводилась - указать)
Обучение по  охране труда  по профессии  или  виду  работы,  при выполнении

                                          15     апреля       19        16
которой  произошел  несчастный случай: с "--" ------------- 20-- г. по "--"
  апреля      19
----------- 20-- г. ______________ ______ ______________ ________________
                               (если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
                                                27.09.2019, протокол N 5
выполнении которой произошел несчастный случай ----------------------------
                                                     (число, месяц, год,
                                                         N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел  несчастный случай

Офисное здание ООО "Прогресс", кабинет N 315, в котором располагается отдел
кадров.
---------------------------------------------------------------------------
     (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
                              вредных производственных

В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными
компьютерами.
---------------------------------------------------------------------------
     факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра
                          места несчастного случая)

В этом же кабинете находится офисный шкаф (инв. N 374).
---------------------------------------------------------------------------
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
                                      нет
---------------------------------------------------------------------------
                    (наименование, тип, марка, год выпуска,
                           организация-изготовитель)
3.1.  Сведения  о  проведении  специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего
места и класса (подкласса) условий труда
Специальная оценка условий труда проведена 15.05.2019.
Индивидуальный номер рабочего места 31. Класс условий труда - 2-й
(допустимый) <*>.
---------------------------------------------------------------------------
3.2.  Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда
(аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
ООО "Экспертиза", ИНН 7722808400 <*>
---------------------------------------------------------------------------
4. Обстоятельства несчастного случая
Соловьев Л.В. пытался прикрутить к офисному шкафу дверцу. Она сорвалась
---------------------------------------------------------------------------
      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
                     случаю, последовательное
с петли и стала падать на Соловьева Л.В. Он пытался удержать дверцу, но
---------------------------------------------------------------------------
            изложение событий и действий пострадавшего
             (пострадавших) и других лиц, связанных с
споткнулся и, стараясь удержаться на ногах, схватился за стенку шкафа.
---------------------------------------------------------------------------
          несчастным случаем, характер и степень тяжести
             полученных пострадавшим (пострадавшими)
Из-за этого шкаф накренился, а затем стал падать на Соловьева Л.В.,
---------------------------------------------------------------------------
      повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
                  данные об алкогольном или ином
который не смог его удержать и упал на пол вместе со шкафом. Удар пришелся
---------------------------------------------------------------------------
         опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
                  сведения, установленные в ходе
на правое плечо и руку Соловьева Л.В. Работники отдела кадров совместными
---------------------------------------------------------------------------
                          расследования)
усилиями подняли шкаф и пытались помочь Соловьеву Л.В. встать, потянув за
---------------------------------------------------------------------------
руку. Однако работник потерял сознание. Работники отдела кадров вызвали
---------------------------------------------------------------------------
"Скорую помощь", которая доставила Соловьева Л.В. в городскую поликлинику
---------------------------------------------------------------------------
N 136.
---------------------------------------------------------------------------
Согласно медицинскому заключению от 17.10.2019 N 45-з городской
---------------------------------------------------------------------------
поликлиники N 136 у Соловьева Л.В. диагностирован открытый перелом кости
---------------------------------------------------------------------------
плечевого сустава в соответствии со Схемой определения степени тяжести
---------------------------------------------------------------------------
повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве
---------------------------------------------------------------------------
указанное повреждение относится к категории тяжелых. По результатам
---------------------------------------------------------------------------
освидетельствования, проведенного в установленном порядке, состояние
---------------------------------------------------------------------------
алкогольного или наркотического опьянения у Соловьева Л.В. не установлено.
---------------------------------------------------------------------------
                                        падение офисного шкафа
5. Причины, вызвавшие несчастный случай -----------------------------------
                                                (указать основную
                                              и сопутствующие причины
______________ ______ ______________ ____________________ _________
          несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
                            законодательных и иных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
           нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6.   Заключение   о   лицах,   ответственных   за   допущенные    нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и  локальных нормативных актов,
явившиеся причинами несчастного случая:
                                  нет
---------------------------------------------------------------------------
                (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
                      с указанием требований законодательных,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
              иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
                              предусматривающих их
______________ ______ ______________ ____________________ _________
                 ответственность за нарушения, явившиеся причинами
                       несчастного случая, указанными в п. 5
______________ ______ ______________ ____________________ _________
                 настоящего акта; при установлении факта грубой
                           неосторожности пострадавшего
______________ ______ ______________ ____________________ _________
                       (пострадавших) указать степень его (их)
                                вины в процентах)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Квалификация и учет несчастного случая

Комиссией установлены обстоятельства и причины несчастного случая.
---------------------------------------------------------------------------
  (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного

На основании ст. 229.2 Трудового кодекса РФ, п. 23 раз. III
---------------------------------------------------------------------------
     случая, о квалификации несчастного случая со ссылками

Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
---------------------------------------------------------------------------
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного
---------------------------------------------------------------------------
   и пункты Положения об особенностях расследования несчастных

Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73, и собранных
---------------------------------------------------------------------------
  случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,

материалов расследования комиссия квалифицирует несчастный случай
---------------------------------------------------------------------------
утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г.

с Соловьевым Л.В. как тяжелый несчастный случай на производстве.
---------------------------------------------------------------------------
N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы

Несчастный случай с Соловьевым Л.В. подлежит регистрации и учету в
---------------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации

ООО "Прогресс", ГИТ в г. Москве, ГУ "Московское региональное отделение
---------------------------------------------------------------------------
                           несчастный случай)
Фонда социального страхования РФ".
---------------------------------------------------------------------------

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Проинформировать работников ООО "Прогресс" о происшедшем несчастном случае
---------------------------------------------------------------------------
      (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

с Соловьевым Л.В. Провести инструктаж со всеми работниками ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
по оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на
---------------------------------------------------------------------------
производстве в срок до 05.11.2019.
---------------------------------------------------------------------------
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

Приказ "О создании комиссии по расследованию несчастного случая"
от 17.10.2019 N 17
---------------------------------------------------------------------------
                  (перечислить прилагаемые к акту документы
                            и материалы расследования)

Сообщение о несчастном случае от 17.10.2019
---------------------------------------------------------------------------
Протокол осмотра места происшествия от 17.10.2019
---------------------------------------------------------------------------
Протокол опроса специалиста по кадрам от 17.10.2019
---------------------------------------------------------------------------
Протокол опроса начальника хозяйственного отдела от 17.10.2019
---------------------------------------------------------------------------
Запрос на получение медицинского заключения от 17.10.2019 N 2
---------------------------------------------------------------------------
Копия листа из журнала регистрации вводного инструктажа об охране труда
---------------------------------------------------------------------------
Копия листа из журнала учета инструктажей по пожарной безопасности
---------------------------------------------------------------------------
Копия листа из журнала регистрации инструктажей на рабочем месте
---------------------------------------------------------------------------
Копия протокола проверки знаний Соловьевым Л.В. требований охраны труда от
27.09.2019 N 5
---------------------------------------------------------------------------
Копия трудового договора Соловьева Л.В. от 15.04.2019 N 63/19-тд
---------------------------------------------------------------------------
Копия приказа о приеме на работу Соловьева Л.В. от 15.04.2019 N 63-п
---------------------------------------------------------------------------
Копия должностной инструкции мастера по комплексному ремонту и обслуживанию
зданий от 15.01.2019
---------------------------------------------------------------------------
Копия инструкции по охране труда для мастера по комплексному ремонту и
обслуживанию зданий от 09.01.2019
---------------------------------------------------------------------------
Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
Соловьева Л.В.
---------------------------------------------------------------------------
Копия трудовой книжки Соловьева Л.В.
---------------------------------------------------------------------------
Копия паспорта Соловьева Л.В.
---------------------------------------------------------------------------

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного   Серова                  Серова Н.В.
случая                    ----------   ------------------------------------
                          (подписи)             (фамилии, инициалы)

                            Котов                   Котов С.И.
                         -----------   ------------------------------------
                          Николаева               Николаева И.И.
                         -----------   ------------------------------------
                           Грачев                   Грачев А.В.
                         -----------   ------------------------------------
                            Фомин                   Фомин Е.В.
                         -----------   ------------------------------------
                           Петров                   Петров А.И.
                         -----------   ------------------------------------
                           Сидоров                 Сидоров И.В.
                         -----------   ------------------------------------
                           Бубнова                 Бубнова А.И.
                         -----------   ------------------------------------
                           Евсеев                  Евсеев И.В.
                         -----------   ------------------------------------

       31.10.2019
-----------------------
         (дата)

--------------------------------
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.



 Скачать
Copyright 2009 - 2022 гг. Образцы договоров. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!