Скачать

Форма: Акт о расследовании группового несчастного случая на производстве (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом). Форма N 4
Образцы, формы и шаблоны договоров актуальные и доступные для скачивания в компьютерном формате MS Word распечатать бесплатно.


Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказа Минтруда России
от 20.02.2014 N 103н)

Форма 4

                               АКТ
     о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
              несчастного случая, несчастного случая
                     со смертельным исходом)

Расследование ______________ _________________ несчастного случая,
                   (группового, тяжелого,
                   со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
______________ ______ ______________ ________________________
        (наименование, место нахождения, юридический адрес
              организации, отраслевая принадлежность
______________ ______ ______________ ________________________
        (ОКВЭД основного вида деятельности), наименование
                 вышестоящего федерального органа
______________ ______ ______________ ________________________
     исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
                        физического лица)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________ ______ ______________ ________________________
           (фамилии, инициалы, должности, место работы)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
______________ ______ ______________ ________________________
        (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
                (пострадавших); фамилии, инициалы,
______________ ______ ______________ ________________________
         должности и место работы других лиц, принимавших
               участие в расследовании несчастного
______________ ______ ______________ ________________________
                             случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ______________ ______ ____________________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ____________________
дата рождения ______________ ______ ______________ _____________
профессиональный статус ______________ ______ ___________________
профессия (должность) ______________ ______ ______________ ______
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
______________ ______ ______________ _______________________,
                   (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________ _________________,
                                   (число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________ ______ ______________ ________
                      (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
                             членов семьи, находящихся на
______________ ______ ______________ ________________________
                     иждивении пострадавшего)
______________ ______ ______________ ________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________ ______ ______________ ________
                                (число, месяц, год)
Инструктаж на  рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
           (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел
несчастный случай ______________ ______ ______________ _________
                               (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
______________ ______ ______________ ________________________
                 (если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________ _______________
                                        (если не проводилось -
                                               указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
                                               (число, месяц, год,
                                                   N протокола)
3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
______________ ______ ______________ ________________________
         (краткое описание места происшествия с указанием
             опасных и (или) вредных производственных
______________ ______ ______________ ________________________
          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
          в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________ ______ ______________ ________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному  случаю
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
             (наименование, тип, марка, год выпуска,
                   организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
______________ ______ ______________ ________________________
      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
                     случаю, последовательное
______________ ______ ______________ ________________________
            изложение событий и действий пострадавшего
             (пострадавших) и других лиц, связанных с
______________ ______ ______________ ________________________
          несчастным случаем, характер и степень тяжести
             полученных пострадавшим (пострадавшими)
______________ ______ ______________ ________________________
      повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
                  данные об алкогольном или ином
______________ ______ ______________ ________________________
         опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
                  сведения, установленные в ходе
______________ ______ ______________ ________________________
                          расследования)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ______________ ___________
                                            (указать основную
                                         и сопутствующие причины
______________ ______ ______________ ________________________
     несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
                      законодательных и иных
______________ ______ ______________ ________________________
     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
6. Заключение  о  лицах,  ответственных  за  допущенные  нарушения
законодательных   и   иных   нормативных   правовых   и  локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
______________ ______ ______________ ________________________
          (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
             с указанием требований законодательных,
______________ ______ ______________ ________________________
     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
                       предусматривающих их
______________ ______ ______________ ________________________
        ответственность за нарушения, явившиеся причинами
              несчастного случая, указанными в п. 5
______________ ______ ______________ ________________________
          настоящего акта; при установлении факта грубой
                   неосторожности пострадавшего
______________ ______ ______________ ________________________
             (пострадавших) указать степень его (их)
                        вины в процентах)
______________ ______ ______________ ________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
______________ ______ ______________ ________________________
        (излагается решение лиц, проводивших расследование
                несчастного случая, о квалификации
______________ ______ ______________ ________________________
        несчастного случая со ссылками на соответствующие
               статьи Трудового кодекса Российской
______________ ______ ______________ ________________________
           Федерации и пункты Положения об особенностях
               расследования несчастных случаев на
______________ ______ ______________ ________________________
        производстве в отдельных отраслях и организациях,
                   утвержденного Постановлением
______________ ______ ______________ ________________________
            Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,
              и указывается наименование организации
______________ ______ ______________ ________________________
      (фамилия, инициалы  работодателя - физического лица),
                 где подлежит учету и регистрации
______________ ______ ______________ ________________________
                        несчастный случай)
______________ ______ ______________ ________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________ ______ ______________ ________________________
      (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
______________ ______ ______________ ________________________
            (перечислить прилагаемые к акту документы
                    и материалы расследования)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая       ______________ ____________
                                        (фамилии, инициалы, дата)
                                       ______________ ____________



 Скачать
Copyright 2009 - 2022 гг. Образцы договоров. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!