Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказа Минтруда России
от 20.02.2014 N 103н)
Форма 4
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование ______________ _________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
______________ ______ ______________ ________________________
(ОКВЭД основного вида деятельности), наименование
вышестоящего федерального органа
______________ ______ ______________ ________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
физического лица)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии, инициалы,
______________ ______ ______________ ________________________
должности и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
______________ ______ ______________ ________________________
случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ______________ ______ ____________________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ____________________
дата рождения ______________ ______ ______________ _____________
профессиональный статус ______________ ______ ___________________
профессия (должность) ______________ ______ ______________ ______
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
______________ ______ ______________ _______________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________ _________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________ ______ ______________ ________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
______________ ______ ______________ ________________________
иждивении пострадавшего)
______________ ______ ______________ ________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________ ______ ______________ ________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ______________ ______ ______________ _________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
______________ ______ ______________ ________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________ _______________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
______________ ______ ______________ ________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
______________ ______ ______________ ________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________ ______ ______________ ________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
______________ ______ ______________ ________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
______________ ______ ______________ ________________________
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
______________ ______ ______________ ________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
______________ ______ ______________ ________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
______________ ______ ______________ ________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
______________ ______ ______________ ________________________
расследования)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ______________ ___________
(указать основную
и сопутствующие причины
______________ ______ ______________ ________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
______________ ______ ______________ ________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
______________ ______ ______________ ________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
______________ ______ ______________ ________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
______________ ______ ______________ ________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего
______________ ______ ______________ ________________________
(пострадавших) указать степень его (их)
вины в процентах)
______________ ______ ______________ ________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
______________ ______ ______________ ________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
______________ ______ ______________ ________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
______________ ______ ______________ ________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
______________ ______ ______________ ________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях,
утвержденного Постановлением
______________ ______ ______________ ________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,
и указывается наименование организации
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации
______________ ______ ______________ ________________________
несчастный случай)
______________ ______ ______________ ________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________ ______ ______________ ________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
______________ ______ ______________ ________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ______________ ____________
(фамилии, инициалы, дата)
______________ ____________
