Приложение N 1
Утверждена
Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 ноября 2016 г. N 471
Форма
АКТ О ПРИЧИНАХ И ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ АВАРИИ
НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ "__" __________ 20__ ГОДА
1. Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной
на основании ______________ _____________ N ____ от "__" _________ 20__ г.:
(указать форму
распорядительного документа)
Председатель: ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ___________________
(должность, фамилия, инициалы)
2. Сведения о владельце опасного объекта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН,
адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации, адрес места фактического осуществления
деятельности, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной
почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального
предпринимателя, телефон, факс с указанием кода,
адрес электронной почты)
3. Место аварии и характеристика опасного объекта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении
опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления,
заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии),
данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие
проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения
и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения
об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оценка
соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций,
данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного
объекта перед аварией)
4. Сведения о договоре страхования гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на
опасном объекте:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются сведения о наличии договора, серия и номер договора, дата
заключения и срок действия договора, наименование страховщика,
страховая сумма по договору)
5. Квалификация обслуживающего опасный объект персонала, руководителей
и специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, документ, подтверждающий
получение профессиональной квалификации, прохождение
аттестации (при наличии)
6. Обстоятельства аварии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий
ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего
персонала и должностных лиц и другие обстоятельства)
7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации,
проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся
предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения
требований нормативных документов, установленных норм
и правил эксплуатации)
8. Сведения о причинении вреда в результате аварии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта,
сведения о потерпевших (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные
документа, удостоверяющего личность, и контактная информация (телефон,
адрес электронной почты (при наличии)) и причинении вреда их жизни,
здоровью и имуществу, характер вреда, причиненного конкретному
потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи
с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред; совокупный
размер причиненного вреда)
9. Технические и организационные причины возникновения аварии и ее
развития:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются на основании изучения технической документации, осмотра
места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц,
экспертных заключений)
10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие
требования нормативных документов не выполнены или нарушены
конкретным лицом)
11. Мероприятия по устранению причин аварии и предупреждению
возникновения аварий:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(излагаются меры по устранению причин возникновения аварии
и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения
о лицах, ответственных за выполнение мероприятий)
Техническое расследование причин аварии проведено в период
с ______________ ________ по ______________ ________
(число, месяц, год)
Приложение: (приводится опись материалов расследования аварии с указанием
количества листов)
Подписи Председатель: ______________ __________________
(фамилия, инициалы, дата)
Члены комиссии: ______________ ________________
(фамилия, инициалы, дата)
______________ ________________
(фамилия, инициалы, дата)
