Скачать

Форма: Акт о причинах и об обстоятельствах аварии на опасном объекте
Образцы, формы и шаблоны договоров актуальные и доступные для скачивания в компьютерном формате MS Word распечатать бесплатно.


Приложение N 1
Утверждена
Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 ноября 2016 г. N 471

Форма

                АКТ О ПРИЧИНАХ И ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ АВАРИИ
        НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ "__" __________ 20__ ГОДА

    1.  Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной
на основании ______________ _____________ N ____ от "__" _________ 20__ г.:
                    (указать форму
             распорядительного документа)
Председатель: ______________ ______ ______________ ____________________
                             (должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
                ______________ ______ ______________ ___________________
                             (должность, фамилия, инициалы)

    2. Сведения о владельце опасного объекта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
     (наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН,
       адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии)
     руководителя организации, адрес места фактического осуществления
      деятельности, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной
        почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
      предпринимателя, ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального
             предпринимателя, телефон, факс с указанием кода,
                         адрес электронной почты)

    3. Место аварии и характеристика опасного объекта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
    (адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении
      опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления,
      заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии),
  данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие
  проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения
    и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения
     об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оценка
  соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций,
   данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного
                          объекта перед аварией)

    4.   Сведения   о   договоре  страхования  гражданской  ответственности
владельца  опасного  объекта  за  причинение  вреда  в результате аварии на
опасном объекте:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
  (указываются сведения о наличии договора, серия и номер договора, дата
      заключения и срок действия договора, наименование страховщика,
                       страховая сумма по договору)

    5.  Квалификация обслуживающего опасный объект персонала, руководителей
и специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, документ, подтверждающий
           получение профессиональной квалификации, прохождение
                         аттестации (при наличии)

    6. Обстоятельства аварии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
     (описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий
     ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего
           персонала и должностных лиц и другие обстоятельства)

    7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
  (выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации,
   проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся
  предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения
           требований нормативных документов, установленных норм
                          и правил эксплуатации)

    8. Сведения о причинении вреда в результате аварии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
   (указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта,
   сведения о потерпевших (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные
  документа, удостоверяющего личность, и контактная информация (телефон,
    адрес электронной почты (при наличии)) и причинении вреда их жизни,
      здоровью и имуществу, характер вреда, причиненного конкретному
        потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи
       с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред; совокупный
                        размер причиненного вреда)

    9.  Технические  и  организационные  причины  возникновения аварии и ее
развития:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
   (указываются на основании изучения технической документации, осмотра
             места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц,
                          экспертных заключений)

    10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие
        требования нормативных документов не выполнены или нарушены
                             конкретным лицом)

    11.   Мероприятия   по   устранению   причин  аварии  и  предупреждению
возникновения аварий:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
        (излагаются меры по устранению причин возникновения аварии
  и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения
             о лицах, ответственных за выполнение мероприятий)

Техническое    расследование    причин    аварии    проведено   в    период
с ______________ ________ по ______________ ________
                               (число, месяц, год)

Приложение:  (приводится  опись материалов расследования аварии с указанием
количества листов)

Подписи         Председатель: ______________ __________________
                                  (фамилия, инициалы, дата)

                Члены комиссии: ______________ ________________
                                   (фамилия, инициалы, дата)
                                ______________ ________________
                                   (фамилия, инициалы, дата)



 Скачать
Copyright 2009 - 2022 гг. Образцы договоров. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!