Приложение N 4
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования
и объектов капитального
строительства к сетям
газораспределения
ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА
О ПОДКЛЮЧЕНИИ (ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМ ПРИСОЕДИНЕНИИ), СОДЕРЖАЩЕГО
ИНФОРМАЦИЮ О РАЗГРАНИЧЕНИИ ИМУЩЕСТВЕННОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
И ЭКСПЛУАТАЦИОННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТОРОН
АКТ
о подключении (технологическом присоединении), содержащий
информацию о разграничении имущественной принадлежности
и эксплуатационной ответственности сторон
"__" ______ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________, именуемое в дальнейшем
(полное наименование газораспределительной
организации)
исполнителем, в лице ______________ ______ ______________ ______________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя
газораспределительной организации)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и ______________ ______ ______________ ________________,
(полное наименование заявителя - юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт
о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом
присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального
строительства к сети газораспределения от "__" ________ 20__ г.
N __________ (далее - договор) произведено подключение (технологическое
присоединение) объекта капитального строительства, расположенного
______________ _______, к сети газораспределения, принадлежащей исполнителю
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование сети газораспределения (адрес)
Характеристики выполненного присоединения: ______________ ____________.
Сеть газораспределения в точке подключения: ______________ ___________.
Расположение газопровода - подземное, надземное (нужное подчеркнуть).
Информация о газопроводе в точке подключения: ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(диаметр, материал труб и тип защитного покрытия)
Наружный диаметр ____ мм.
Режим газоснабжения в точке подключения:
максимальный расход газа________ куб. метров в час;
максимальное давление газа ________ МПа;
минимальное давление газа ________ МПа;
режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное
подчеркнуть).
Отключающие устройства: ______________ ______ ______________ ________.
Характеристика средств измерений учета газа ______________ ___________.
Сеть газопотребления и (или) газораспределения: ______________ ________
газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть);
материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть);
диаметр ____ мм, давление (максимальное) ____ МПа, длина ____ м.
Отключающие устройства: ______________ ______ ______________ ________.
Характеристика средств измерений учета газа ______________ ___________.
Стоимость работ по договору: ______________ ______ _______________ <*>
Газоиспользующее оборудование:
Порядковый номер Наименование, тип, марка газоиспользующего оборудования Количество (штук) Максимальный расход газа (мощности)
(куб. метров в час) Планируемый объем газопотребления
(тыс. куб. метров в год)
Итого
Стороны составили настоящий акт о том, что границей разграничения
имущественной принадлежности сторон является: ______________ _____________.
Существующий газопровод ______________ ______ ______________ ________,
(наименование сети газораспределения, адрес)
к которому выполнено фактическое присоединение объекта капитального
строительства, принадлежит исполнителю.
Газопровод от границы разграничения имущественной принадлежности до
газоиспользующего оборудования ______________ ______ ___________________
(наименование объекта капитального
строительства; адрес)
принадлежит заявителю.
Стороны оформили и подписали настоящий акт о том, что границей
разграничения эксплуатационной ответственности сторон является: ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Схема газопроводов с указанием границы разграничения
имущественной принадлежности и эксплуатационной
ответственности
Категория объекта капитального строительства I, II, III, индивидуальный проект
Наименьшее расстояние, измеряемое по прямой линии от сети газораспределения, к которой осуществляется подключение, до подключаемого газоиспользующего оборудования м
Протяженность газопровода от сети газораспределения до точки подключения м
Сведения о газопроводе, к которому осуществляется подключение наименование, материал, давление, тип прокладки, диаметр
Схема расположения земельного участка
На схеме указать:
изображение объекта капитального строительства и сети газопотребления заявителя, подключенных к сети газораспределения исполнителя;
границу имущественной принадлежности сторон;
границу эксплуатационной ответственности сторон;
границу земельного участка заявителя;
длину, диаметр и материал труб;
характеристику и место установки средств измерений учета газа;
размещение пункта редуцирования (при наличии)
Условные обозначения:
1.
2.
Характеристика газопроводов Газопроводы
сеть газораспределения сеть газопотребления
Рабочее давление
Способ прокладки
Диаметр, мм
Материал труб
Технологическое устройство
Заявитель не имеет претензий к оказанию услуг исполнителя.
Настоящий акт имеет силу акта сдачи приемки выполненных работ
(оказанных услуг).
Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)
Исполнитель Заявитель
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) (должность лица, действующего от имени юридического лица)
(фамилия, имя, отчество исполнителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)
(подпись) (подпись)
Подписи сторон
(для договора с физическим лицом)
Исполнитель Заявитель
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)
(фамилия, имя, отчество исполнителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)
(подпись) (подпись)
--------------------------------
<*> Не заполняется в случае восстановления и переоформления документов о подключении объектов капитального строительства к сетям газораспределения.
