Приложение N 2
Утверждено
Приказом Минприроды России
от 3 апреля 2013 г. N 119
Форма
АКТ N ___________
о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица
при осуществлении негосударственным оператором деятельности
в Антарктике и месте такого погребения
Дата составления "__" __________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей) ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Дата рождения: число __, месяц ________________, год ____
3. Дата смерти: число __, месяц _______________, год ____, время __________
4. Документ установленной формы о смерти: серия ____________ N ____________
от _____________ выдан ______________ ______ ______________ _____________
(кем и когда выдан)
5. Место погребения: ______________ ______ ______________ _______________
(станция, географические координаты, другие сведения)
6. Условия погребения: ______________ ______ ______________ _____________
7. Дата погребения: число __, месяц _______________, год ____
8. Негосударственный оператор, при осуществлении деятельности которого
произошла смерть (гибель): ______________ ______ ______________ _________
(организационно-правовая форма и полное
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, постоянное место
жительства гражданина
______________ ______ ______________ ____________________ _________
либо юридический адрес юридического лица)
Представитель негосударственного Наблюдатель
оператора
______________ _________________ ______________ _________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
______________ _________________ ______________ _________________
(подпись) (подпись)
"__" ___________________ 20__ г. "__" ___________________ 20__ г.
Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).
