┌─────────────────────────────────────── ───────────────────────────┐
│Дата совершения │
│Место совершения │
│ │
│ АКТ О ПРОТЕСТЕ ЧЕКА В НЕПЛАТЕЖЕ │
│ │
│ Я, нотариус (Ф.И.О.) ______________ ______ ____________________,│
│действуя по заявлению (Ф.И.О.) ______________ ______ _____________,│
│действующего от имени (Ф.И.О. или наименование) ____________________│
│______________ ______ ______________ ________________ на основании│
│(устава, доверенности и т.п.) ______________ ______ ______________,│
│являющегося (законным держателем, его представителем и т.д.) _______│
│______________ ______ ______________ _____________________ чека,│
│составленного (кем, когда и где) ______________ ______ _____________│
│__________________ приказу (кого) ______________ ___________________│
│______________ ______ на сумму ______________ ______ ______________│
│______ и подлежащего оплате (кем) ______________ ___________________│
│__________ в месте ______________ ______ ______________ __________│
│______, предложил (кому, когда и где) ______________ _______________│
│______________ ______ ______________ __________________________│
│_____, уплатить по вышеназванному чеку, в чем получил отказ. │
│ │
│ Руководствуясь вышеизложенным и подп. 1 п. 1 ст. 883 ГК РФ,│
│протестую указанный чек в неплатеже. │
│ │
│ Зарегистрировано в Реестре за N _________ │
│ Взыскана государственная пошлина │
│ в сумме ______________ __________ руб. │
│ │
│ Подпись и гербовая печать нотариуса │
└─────────────────────────────────────── ───────────────────────────┘
