┌─────────────────────────────────────── ────────────────────────────┐
│ Дата совершения │
│ Место совершения │
│ │
│ АКТ О ПРОТЕСТЕ КОПИИ ВЕКСЕЛЯ │
│ В НЕВРУЧЕНИИ ЕГО ПОДЛИННИКА │
│ │
│ Я, нотариус (Ф.И.О.) ______________ ______ ____________________,│
│действуя по заявлению (Ф.И.О.) ______________ ______ ______________,│
│действующего от имени (Ф.И.О. или наименование) ______________ ______│
│______________ ______ ______________ _________________ на основании│
│(устава, доверенности и т.п.) ______________ ______ _______________,│
│являющегося (законным держателем, его представителем и т.д.) ________│
│______________ ______ ______________ _______ копии простого векселя,│
│составленного (кем, когда и где) ______________ ______ _____________│
│______________ ______ ______________ ____________________ приказу│
│(кого) ______________ ______ ______________ _____________________│
│на сумму ______________ ______ ________________ и подлежащего оплате│
│в срок ______________ ___________ в месте ______________ ____________│
│______________ ______ _______________, содержащей отметку о передаче│
│подлинника этого векселя на хранение депозитарию (наименование, место│
│нахождения) ______________ ______ ______________ __________________│
│______________ ______ ______________ ________, предложил последнему│
│вручить мне этот подлинник, в чем получил отказ. │
│ Руководствуясь вышеизложенным и ст. 44 Положения о переводном и │
│простом векселе, утв. Пост. ЦИК и СНК СССР от 7 августа 1937 г.│
│N 104/1341, протестую указанную копию векселя в невручении его │
│подлинника. │
│ │
│ Зарегистрировано в Реестре за N _________ │
│ Взыскана государственная пошлина │
│ в сумме ______________ __________ руб. │
│ │
│ Подпись и гербовая печать нотариуса │
└─────────────────────────────────────── ────────────────────────────┘
