┌─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────┐
│Дата совершения │
│Место совершения │
│ │
│ АКТ О ПРОТЕСТЕ ВЕКСЕЛЯ │
│ В ОТКАЗЕ ПОСТАВИТЬ ДАТИРОВАННУЮ ОТМЕТКУ │
│ О ЕГО ПЕРВОМ ПРЕДЪЯВЛЕНИИ │
│ │
│ Я, нотариус (Ф.И.О.) ______________ ______ ______________, действуя│
│по заявлению (Ф.И.О.) ______________ ______ _____________, действующего│
│от имени (Ф.И.О. или наименование) ______________ ______ ______________│
│______________ ______ ______________ на основании (устава, доверенности│
│и т.п.) ______________ ______ __________________, являющегося (законным│
│держателем, его представителем, лицом, у которого вексель просто│
│находится, и т.д.) ______________ ______ _____________ простого векселя,│
│составленного (кем, когда и где) ______________ ______ ________________│
│______________ ______ _______________ приказу (кого) __________________│
│______________ ______ ______________ на сумму ______________ __________│
│_____________ и подлежащего оплате в срок ______________ _______________│
│в месте ______________ ______ ______________ ______________________,│
│предложил векселедателю поставить на названном векселе отметку о дате│
│его первого предъявления, в чем получил отказ. │
│ Руководствуясь вышеизложенным и ст. 44 Положения о переводном и│
│простом векселе, утв. Пост. ЦИК и СНК СССР от 7 августа 1937 г.│
│N 104/1341, протестую указанный вексель в отказе от постановки на нем│
│датированной отметки о его первом предъявлении. │
│ │
│ Зарегистрировано в Реестре за N _________ │
│ Взыскана государственная пошлина │
│ в сумме ______________ __________ руб. │
│ │
│ Подпись и гербовая печать нотариуса │
└─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────┘
