Приложение 10
к Правилам проведения испытаний
игровых автоматов с денежным выигрышем
с целью утверждения типа и контроля
за их соответствием утвержденному типу
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 N 68)
______________ ______ ______________ ______________
(наименование Центра испытаний игровых автоматов)
АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ ЗА ИГРОВЫМИ АВТОМАТАМИ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ
N
Игровой автомат ______________ ______ ______________ ________
(наименование, тип)
Номер сертификата об утверждении типа ______________ _________
Заводской номер ______________ принадлежащий _________________
(наименование,
______________ ______ ______________ ________________________
адрес юридического лица - владельца игрового автомата)
прошел контроль.
Установлены следующие идентификационные признаки:
Номер п/п Наименование игровой программы Номер версии (идентификационный номер) игровой программы Номер версии (идентификационный номер) компонента игровой программы Технологически заложенный средний процент выигрыша
Результаты ______________ ______ ______________ ________ контроля
(первичного, периодического, внеочередного)
признаны положительными. В игровом автомате отсутствуют
недекларированные возможности по изменению процента выигрыша.
Игровой автомат пригоден к применению.
Клеймо N _________ нанесено на Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на Клеймо N _________ нанесено на
Контролер ______________ _________ ______________ ______________
(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)
Директор ______________ _________ ______________ ______________
(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" _________ 20__ г. М.П.
