Приложение N 4
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 13.08.2016 N 793,
от 26.04.2019 N 504,
от 24.01.2020 N 45)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
АКТ
о личной явке гражданина (его законного представителя)
в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем
периоде, а также представления документа, подтверждающего
факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной
деятельности за пределами территории Российской Федерации,
в период которой гражданин не подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным
законом "Об обязательном пенсионном страховании
в Российской Федерации"
от _____________ г. N _______________
Мною, ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
составившего настоящий акт)
составлен настоящий акт о том, что ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина, в отношении которого
составляется акт)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и время явки гражданина и составления настоящего акта)
лично явился в ______________ ______ ______________ ___________________
(наименование дипломатического представительства,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления
документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или)
иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период
которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в
соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании
в Российской Федерации".
Со слов гражданина (его законного представителя), получатель пенсии
проживает по адресу ______________ ______ ______________ ________________
(адрес места жительства за пределами
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках)
Выплата ему пенсии осуществляется ______________ ______ __________________
(наименование органа,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
осуществляющего пенсионное обеспечение, и его место нахождения)
Личность гражданина (его законного представителя) установлена на
основании ______________ ______ ______________ _______________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия ______________ _______
номер _______________ дата выдачи ______________ ______ __________________
кем выдан ______________ ______ ______________ _______________________
срок действия ______________ ______ ______________ ____________________
гражданство ______________ ______ ______________ ______________________
В настоящее время гражданином работа и (или) иная деятельность за
пределами территории Российской Федерации, в период которой он не подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом
"Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":
осуществляется с ______________ ______ ______________ ____________
(дата начала работы и (или) иной деятельности)
не осуществляется с ______________ ______ ______________ _________
(дата прекращения работы и (или)
иной деятельности)
Основание ______________ ______ ______________ ____________________
(наименование документа компетентного органа
(должностного лица)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иностранного государства, представленного гражданином)
______________ ___________________ ______________ _______________
(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)
составившего настоящий акт)
______________ ___________________ ______________ _______________
(при составлении акта органом, (расшифровка подписи)
осуществляющим пенсионное
обеспечение, - подпись
руководителя (руководителя
структурного подразделения)
органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)
Прошу орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, изменить мои
персональные данные в лицевом счете с указанием сведений, содержащихся в
настоящем акте, внесенных на основании представленных мною документов _____
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и реквизиты
______________ ______ ______________ ____________________ _________
документа об изменении персональных данных, представленного гражданином)
_________________ ______________ __________________
(дата) (подпись гражданина
(его законного представителя)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Акт о личной явке в ______________ ______ ______________ ____________
(наименование дипломатического представительства,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)
в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления
документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или)
иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период
которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в
соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании
в Российской Федерации", составлен
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
должность должностного лица, составившего акт)
"__" __________ ____ г. N ________________
(дата)
Я, ______________ ______ ______________ ____________________ _______,
(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)
извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12
месяцев с месяца составления настоящего акта и в дальнейшем каждые 12
месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган,
осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации,
документ, подтверждающий факт нахождения гражданина в живых, выданный
нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом
(должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в
дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской
Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган,
осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, и
обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее
выплаты.
______________ ___________________ ______________ ________
(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)
составившего акт и выдавшего
настоящую расписку)
