Акт N ___
о неисправности оборудования
(выходе из строя)
______________ ______ _____ часов ______ минут "___"________ ____ г.
(место составления)
______________ ______ ______________ ______ в лице ______________ _______,
(наименование или Ф.И.О. составителя акта) (Ф.И.О., должность)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
при участии ______________ ______ _______________ в лице ________________,
(наименование или Ф.И.О. представителя) (Ф.И.О., должность)
действующего на основании ______________ _________, составили настоящий Акт
о неисправности (выходе из строя) следующего оборудования:
1. Фактическое место нахождения оборудования ______________ __________.
(адрес, здание, сооружение, цех)
2. Изготовитель ______________ _______, адрес: ______________ ________.
(наименование или Ф.И.О.)
3. Монтажная (пусконаладочная) организация ______________ ____________,
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: __________________.
4. Эксплуатирующая организация _________________, адрес: _____________.
(наименование или Ф.И.О.)
5. Дата и вид последнего планового ремонта: ______________ ___________.
Наименование организации, выполнившей ремонт: ______________ _________.
6. В результате аварии (выхода из строя и т.п.) указанного оборудования
обнаружены следующие неисправности:
Оборудование Дата Обнаруженные неисправности
наименование номер паспорта или маркировка тип, марка изготовитель изготовления оборудования начала эксплуатации
1 2 3 4 5 6 7
Количество поврежденных деталей Стоимость поврежденной детали Сумма, в т.ч. НДС
8 9 10
7. Причина неисправностей: ______________ ______ ____________________.
8. При наличии: виновник повреждения: ______________ _________________.
(наименование или Ф.И.О.)
9. Оборудование подлежит ______________ ______ ______________ _______.
(требуемому ремонту или списанию)
10. В случае возможности ремонта - для устранения выявленных
неисправностей необходимо: ______________ ______ ______________ _________
(подробное описание мероприятий или работ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
по устранению неисправностей, исполнители и сроки исполнения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
11. Стоимость устранения неисправностей (восстановления) оборудования
_______ (__________) рублей, в т.ч. НДС - ____________ (__________) рублей.
12. Общая сумма ущерба в результате неисправности оборудования - ______
(__________) рублей.
13. Дополнительные данные:
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________.
Составитель Акта: Представитель другой организации:
______________ __________________ ______________ _________________
(должность) (подпись) (расшифровка (должность) (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
М.П. М.П. "___"________ ____ г.
Представитель организации, виновной в повреждении оборудования:
______________ ______ ______________ __________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
М.П. "___"________ ____ г.
