Приложение N 11
к Приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 19 января 2022 г. N 59
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ
о невозможности проведения опроса должностных лиц
и (или) работников контролируемого лица, об ограничении
доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам
по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия
N ____________ "__" ________ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место составления)
В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа) о
проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному
государственному ветеринарному контролю (надзору)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
от ______________ _________________ N ______________ ______ ______________
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г
назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в отношении контролируемого лица: ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование
организации), фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных
лиц организации (индивидуального предпринимателя), ИНН)
по адресу ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации
(филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):
1. ______________ ______ ______________ __________________________
2. ______________ ______ ______________ __________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в присутствии контролируемого лица (представителя):
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица
- представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя),
иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность,
а также подтверждающего полномочия представителя
или его профессиональную компетенцию, телефон)
в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации
по месту жительства (пребывания) гражданина, реквизиты документа,
удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего
его профессиональную компетенцию, место работы)
с использованием технических средств ______________ ______ _______________
(наименование и модель фото (видео) аппаратуры и т.д.)
Установлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников
контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования
иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)
По причине:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
К акту прилагаются:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи:
должностного лица
Россельхознадзора _________ ______________ ______
(территориального (подпись) (расшифровка подписи)
органа)
присутствующих лиц _________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
_________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
контролируемого лица _________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
Экземпляр акта получил:
"__" __________ 20__ г. ______________ ______ ______________ _______
(подпись, фамилия и инициалы
контролируемого лица)
