Акт о несчастном случае на производстве
(образец заполнения)
Форма 2
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Баранов Баранов С.П.
---------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
18 мая 22
"--" ----------- 20-- г.
Печать (при наличии печати)
1
АКТ N ---
о несчастном случае на производстве
17 мая 2022 г., 10 часов 15 минут,
1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------
через 2 часа от начала работы
---------------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
ООО "Прогресс", 125375, г. Энск, ул. Тверская, д. 7,
пострадавший --------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения,
тел./факс (492) 736-15-25, торговля оптовая чистящими средствами,
---------------------------------------------------------------------------
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
ОКВЭД 46.44.2
---------------------------------------------------------------------------
принадлежность/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
хозяйственный отдел
Наименование структурного подразделения -----------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Организация, направившая работника ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО "Прогресс";
Сидоров И.В., заместитель директора ООО "Прогресс";
Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО "Прогресс";
Петров Г.Р., начальник юридического отдела ООО "Прогресс";
Грачев А.В., председатель профсоюзного комитета ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
Иванов Сергей Васильевич
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
15 июля 1995 г.
дата рождения -------------------------------------------------------------
рабочий
профессиональный статус ---------------------------------------------------
слесарь
профессия (должность) -----------------------------------------------------
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
3 года 2 месяца
---------------------------------------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
3 года 2 месяца
в том числе в данной организации ------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
17 марта 2019 г.
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
Инструктаж на рабочем месте ----------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
22 марта 2022 г.
случай --------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ________________ 200_ г. по "__" _______________ 200_ г.
не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
20 декабря 21 24
которой произошел несчастный случай: с "--" -------------- 20-- г. по "--"
декабря 21
----------- 20-- г. ______________ ______ ______________ ________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
24 декабря 2021 г.,
протокол N 6
выполнении которой произошел несчастный случай ----------------------------
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Офисное здание ООО "Прогресс", кабинет N 315, в котором располагается
отдел кадров.
---------------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными
компьютерами, а также находится офисный шкаф (инв. N 374).
---------------------------------------------------------------------------
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра
места несчастного случая)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
нет
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего
Специальная оценка условий труда
места и класса (подкласса) условий труда ----------------------------------
проведена 18 апреля 2018 г. Индивидуальный номер рабочего места
32. Класс условий труда - 2-й (допустимые условия труда) <*>.
---------------------------------------------------------------------------
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда
(аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
ООО "Экспертиза", ИНН 7722808400 <*>
---------------------------------------------------------------------------
8. Обстоятельства несчастного случая
Иванов С.В. пытался прикрутить правую дверцу к офисному шкафу. Из-за
поломки отвертки произошло падение дверцы на Иванова С.В.
---------------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
При попытке удержать дверцу шкафа Иванов С.В. получил удар ею по кисти
правой руки.
---------------------------------------------------------------------------
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным
случаем, и другие сведения,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
установленные в ходе расследования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Падение предмета (части мебели), вызвавшее
8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------
телесные повреждения. Происшествие квалифицировано как несчастный
случай на производстве.
---------------------------------------------------------------------------
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
Ушиб кисти правой руки, легкая степень повреждения.
---------------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
нет
опьянения -----------------------------------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по
______________ ______ ______________ ____________________ _________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
Васильева И.П., г. Энск, ул. Татарская,
8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------
д. 20, кв. 56, тел. (492) 467-89-97
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
падение предмета (дверца шкафа) в
9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------
(указать основную и сопутствующие причины
результате поломки отвертки
---------------------------------------------------------------------------
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
отсутствуют
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
______________ ______ ______________ ____________________ _________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
______________ ______ ______________ ____________________ _________
степень его вины в процентах)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
ООО "Прогресс", 125375 г. Энск, ул. Тверская, д. 7, тел./факс
(492) 736-15-25
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и
другими работниками, выполняющими работы по профессии слесаря, в срок до
30 мая 2022 г.
---------------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного Петров Петров А.И.
случая ---------- ------------------------------------
(подписи) (фамилии, инициалы)
Сидоров Сидоров И.В.
----------- ------------------------------------
Бубнова Бубнова А.И.
----------- ------------------------------------
Петров Петров Г.Р.
----------- ------------------------------------
Грачев Грачев А.В.
----------- ------------------------------------
18 мая 2022 г.
----------------------
(дата)
--------------------------------
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в п. 7.1 указывается "не проводилась", п. 7.2 не заполняется.
