Приложение N 3
к Порядку
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
______________ ______________
(подпись, Ф.И.О. руководителя
организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
МП _____________
(дата)
Акт
о несчастном случае с лицом, проходящим спортивную подготовку
N ________
1. Дата и время несчастного случая ______________ ______ _________________
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая спортивную подготовку: ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия,
инициалы руководителя)
3. Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим
спортивную подготовку, в составе: ______________ ______ __________________
(Ф.И.О., должность и место работы
членов комиссии)
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ ______ _______________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ______________ _____________
дата рождения ______________ ______ ______________ ____________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, осуществляющего
спортивную подготовку или ответственного за проведение мероприятия, во
время которого произошел несчастный случай ______________ _________________
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим ______________ ______ ______________ _____________________
7. Место несчастного случая ______________ ______ ______________ ________
(краткое описание места несчастного случая
с указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
осмотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая ______________ ______ _______________
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья ______________ ________________
(на основании медицинского
заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения ______________ ______ ______________ _____________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения
в соответствии с результатом освидетельствования,
проведенного в установленном порядке, если
не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая ______________ ______ ____________________
(фамилия, инициалы)
12. Причины несчастного случая ______________ ______ ______________ ______
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая)
13. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых
и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием статей, пунктов
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся
причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего акта)
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п Наименование мероприятия Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении
Председатель комиссии
______________ _______________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии:
______________ _______________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________ _______________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________ _______________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ______ экз. составлен "__" _____________ 20__ г.
