Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 ст. 229.3
Трудового кодекса Российской Федерации
и п. 25 Положения об особенностях
расследования несчастных случаев
на производстве в отдельных отраслях и организациях
(утв. Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73)
Составляется работником, его законными
представителями или родственниками
Примерная форма
Акт
о несогласии с содержанием акта о несчастном случае
по несчастному случаю, происшедшему "__"_______ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
с ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
наименование и юридический адрес организации; фамилия и инициалы
работодателя - физического лица)
выражаю свое несогласие с содержанием акта о несчастном случае на основании
следующего:
- (изложите то, с чем Вы не согласны).
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы пострадавшего (его законного представителя или иного
доверенного лица), а при несчастных случаях со смертельным исходом - лица,
состоявшего на иждивении погибшего в результате несчастного случая, либо
лица, состоявшего с ним в близком родстве или свойстве (их законных
представителей или иных доверенных лиц), подпись, дата)
