Приложение 1
к Инструкции о порядке
расследования, учета и оформления
несчастных случаев с детьми в период
отдыха в детских оздоровительных
лагерях ОАО "РЖД", в пути следования
к детским оздоровительным лагерям и
на детских железных дорогах
Форма Н-2
АКТ N ___
о несчастном случае с детьми во время пребывания
в детских оздоровительных лагерях, на детских железных
дорогах (составляется в 3 экземплярах)
1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Адрес учреждения ______________ ______ ______________ ________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ______________ ______ _____________
4. Возраст (год, месяц, день рождения) ______________ ______ _____________
5. Место происшествия несчастного случая ______________ ___________________
6. Несчастный случай произошел в ____ часов ____ числа ____ месяца ___ года
7. Вид происшествия ______________ ______ ______________ ________________
8. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Причины несчастного случая ______________ ______ ______________ _______
10. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники _____________
безопасности ______________ ______ ______________ _____________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нормативных документов, нарушенных ими)
11. Очевидцы несчастного случая ______________ ______ ____________________
12. Последствия несчастного случая (диагноз по справке лечебного
учреждения) ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен в ___ часов _____ числа ______ месяца _____ года
Председатель комиссии (должность) ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись, расшифровка подписи)
Члены комиссии (должности) ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись, расшифровка подписи)
"__" _______________
Печать
