Приложение
к Соглашению
о порядке расследования
несчастных случаев на производстве,
происшедших с работниками при нахождении
их вне государства проживания,
от 9 декабря 1994 года
Форма Н-1М
Утверждаю:
Руководитель предприятия
______________ _________
(подпись, Ф. И. 0.)
" " 199 г.
Место печати
АКТ
о несчастном случае на производстве
Коды
1. Название предприятия, регистрационный номер _______________
1.1 Государство ______________ ______ ______________ _______
1.2. Адрес предприятия:
Область ______________ ______ ______________ __________
Город, улица, N дома ______________ ______ _____________
Банковские реквизиты ______________ ______ _____________
1.3. Форма собственности ______________ ______ ______________
(государственная, муниципальная, частная и др.)
1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
______________ ______ ______________ __________________
2. Отрасль экономики (министерство, ведомство) _____________
3. Предприятие, направившее работника ______________ _______
______________ ______ ______________ __________________
(государство, название предприятия, адрес, банковские
реквизиты,
______________ ______ ______________ __________________
отрасль экономики, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________
5 Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
6. Возраст (указать число полных лет) ______________ _______
7. Профессия, должность ______________ ______ _____________
разряд, класс ______________ ______ ____________________
8. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
произошел несчастный случай ______________ ______________
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда
(дата проведения)
9.1. Инструктаж вводный ______________ ______ _______________
9.2. Обучение по безопасности труда ______________ ___________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ______________ _________
9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности __________
9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров
______________ ______ ______________ __________________
10. Дата и время несчастного случая ______________ __________
______________ ______ ______________ __________________
(число, месяц, год, время)
______________ ______ ______________ __________________
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая ______________ ________
______________ ______ ______________ __________________
11.1. Причины ______________ ______ ______________ _________
11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы _______________
______________ ______ ______________ __________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
______________ ______ ______________ __________________
предприятие - изготовитель)
11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения ______________ ________________
______________ ______ ______________ _________________
(согласно медицинскому заключению)
11.4. Диагноз ______________ ______ ______________ _________
(предварительный, окончательный)
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
______________ ______ ______________ _________________
NN Наименование Срок Исполнитель Отметка о
п/п мероприятий исполнения выполнении
______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ _________________
13. Лица, допустившие нарушения нормативных актов по
охране труда
______________ ______ ______________ _________________
(Ф.И.О., должность, наименование предприятия)
______________ ______ ______________ _________________
(статьи, параграфы, пункты положений нормативных
документов, нарушенных ими)
14. Очевидцы несчастного случая ______________ _____________
Акт составлен ______________ ______ ___________________
(число, месяц, год)
Руководитель (специалист) службы по охране труда _______
______________ ______ ______________ _________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза)
по охране труда ______________ ______ _________________
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель подразделения (цеха, участка)
______________ ______ ______________ _________________
(подпись, Ф.И.О.)
