АКТ
о выплате страховой суммы по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика
перед пассажирами воздушного судна
г. __________ "___"________ ____ г.
Страховщик ______________ ________ в лице ______________ _____________,
(наименование) (должность, Ф.И.О.)
действующий на основании ______________ ______ ______________ __________,
(устава, доверенности)
Страхователь ______________ ______ ______________ __________________
(наименование, место нахождения перевозчика,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
текущий (расчетный) банковский счет)
в лице __________________, действующий на основании ______________ ________
(должность, Ф.И.О.) (устава, доверенности)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Страховой полис: серия _______ N ________, выдан ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Срок действия договора обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами воздушного судна __________:
с "__"_______ ___ г. по "__"_______ ___ г.
Потерпевший - ______________ ______ ______________ _________________.
(Ф.И.О. и место жительства)
Дата заявления о наступлении страхового случая: "___"__________ ____ г.
Дата наступления страхового случая: "__"__________ ______ г.
Дата составления Страхователем акта о причинении вреда жизни, здоровью
пассажира и (или) об утрате, недостаче или повреждении (порче) его багажа
при осуществлении посадки, перевозки, высадки пассажира или погрузки,
перевозки либо выгрузки багажа: "__"_________ ______ г.
Описание факта причинения вреда жизни, здоровью пассажира и (или)
утраты, недостачи или повреждения (порчи) его багажа, его последствий:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Степень тяжести вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Размер ущерба в случае утраты, недостачи или повреждения (порчи)
багажа, принадлежащего потерпевшему - ______________ ______ ______________
(сумма цифрами и прописью)
рублей.
Стоимость утраченного или недостающего багажа (при утрате или недостаче
багажа) - ______________ ______ ______________ __________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Размер суммы, на которую понизилась стоимость багажа (при повреждении
(порче) багажа), - ______________ ______ ______________ _________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Страховая сумма (лимит ответственности):
1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего, - ____________
(сумма цифрами и прописью)
рублей.
2. За утрату, недостачу или повреждение (порчу) багажа потерпевшего -
______________ ______ ______________ _________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Дата наступления смерти (инвалидности): "__"____________ ____ г.
Приложения:
1. ______________ ______ ______________ _________________________;
2. ______________ ______ ______________ _________________________.
Расходы, понесенные страхователем вследствие принятых мер по сокращению
размера вреда при наступлении страхового случая, если такие расходы были
необходимы или были произведены для выполнения указаний страховщика
______________ ______ ______________ __________________.
(вид, размер)
Подлежит выплате ______________ ______ ______________ ________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Получатель страхового возмещения: ______________ ______ _____________.
(Ф.И.О., адрес, основание)
Страховщик (его представитель): ______________ ______ _______________
(должность, подпись) (Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
вид, номер, дата, кем выдан)
Отметка бухгалтерии
Перечислено (выплачено из кассы) ______________ _______________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) от "___"_________ ____ г.
N ___.
______________ _______ ____________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
