1, 2, 3, 4 экземпляр
(нужное обвести)
АКТ N _______ от "__"__________ 20__ г.
о выявлении бездоговорного потребления электроэнергии
Комиссия в составе ________________, __________________, ______________
(должности, Ф.И.О.), в соответствии с п. п. 177, 178 Основных положений
функционирования розничных рынков электрической энергии, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.05.2012 N 442,
составила настоящий Акт о выявлении "___"_________ 20____ г. бездоговорного
потребления электроэнергии по адресу: ______________ ______ _____________ в
отношении:
1. Лицо, осуществившее бездоговорное потребление ______________ __________,
(наименование или Ф.И.О.
предпринимателя)
ОГРН ______________, ИНН __________, КПП __________.
Юридический адрес ______________ ______ ______________ _________________.
Фактический адрес ______________ ______ ______________ _________________.
Телефон _______________, факс ______________ ______ ______________ ______.
Адрес электронной почты ______________ ______ ______________ ___________.
Ф.И.О. руководителя ______________ ______ ______________ _______________.
Принадлежность к ГП/ЭСО __________ N договора _______ от "___"______ ___ г.
2. Способ бездоговорного потребления ______________ ______ ______________.
3. Место бездоговорного потребления ______________ ______ _______________.
4. Приборы учета на момент составления акта ______________ _______________.
5. Дата предыдущей проверки технического состояния объектов электросетевого
хозяйства в месте выявления бездоговорного потребления "__"__________
20___ г.
6. Данные о ранее установленных контрольных пломбах и (или) знаках
визуального контроля: ______________ ______ ______________ ______________
(с приложением документов, подтверждающих факт их установления (при
установлении факта срыва и (или) нарушения сохранности установленных
контрольных пломб и (или) знаков визуального контроля).
7. Объяснение лица, осуществляющего бездоговорное потребление, относительно
выявленного факта ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
8. Замечания к составленному акту (при их наличии) ______________ ________.
9. В случае выявления бездоговорного потребления в период приостановления
поставки электрической энергии по договору в связи с введением полного
ограничения режима потребления электрической энергии: ____________________.
9.1. Дата введения полного ограничения режима потребления ________________.
9.2. Номер _________, место установки _________________, показания приборов
учета на дату и время введения полного ограничения режима потребления
___________ (если снятие таких показаний осуществлялось).
9.3. Номер ___________, место установки _______________, показания приборов
учета на дату и время составления Акта о неучтенном потреблении
электрической энергии (если снятие таких показаний
осуществляется)_________________.
9.4. Дата предыдущей проверки введенного ограничения режима потребления
электрической энергии ________________.
9.5. Способ осуществления бездоговорного потребления электрической энергии
______________ ______ ______________ ________.
9.6. Место осуществления бездоговорного потребления электрической энергии
______________ ______ ______________ ________.
9.7. Объяснение лица, осуществляющего бездоговорное потребление
электрической энергии, относительно выявленного факта ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
10. При составлении Акта присутствовали:
10.1. Лицо, осуществляющее бездоговорное потребление ______________ ______,
(должность, Ф.И.О.)
представитель ____________________, действующий на основании ______________
от "__"________ 20__ г. N _____.
10.2. Обслуживающий его гарантирующий поставщик (энергосбытовая,
энергоснабжающая организация)) ______________ ______ ____________________,
представитель ____________________, действующий на основании ______________
(должность, Ф.И.О.)
от "__"__________ 20__ г. N _____.
10.3. Иные лица ______________ ______ ______________ __________________.
(наименование, должность, Ф.И.О., адрес, ОГРН, ИНН, телефон)
11. В случае отсутствия лиц, указанных в п. 10.1 или п. 10.2 Акта:
11.1. Доказательства надлежащего уведомления потребителя о дате и времени
составления Акта - ______________ ______ ______________ ________________.
11.2. Акт составлен в присутствии 2 незаинтересованных лиц: _______________
_______________ (Ф.И.О.) и ______________ ____________ (Ф.И.О.).
11.3. Материалы фотосъемки и (или) видеозаписи сделаны с использованием
______________ __________________ в объеме ______________ _______ подлежат
хранению и передаются вместе с Актом (прилагаются).
12. Расчет объема бездоговорного потребления в соответствии с п. 189
Основных положений - ______________ ______ ______________ ______________.
13. Счет N ____ для оплаты стоимости электрической энергии в объеме
бездоговорного потребления вручен (или направлен) лицу, осуществившему
бездоговорное потребление, "__"_______ 20___ г. вместе с Актом.
14. Предписано:
14.1. Прекратить выявленное бездоговорное потребление электроэнергии.
14.2. Осуществить следующие мероприятия по устранению последствий
выявленного бездоговорного потребления ______________ ______ _____________.
14.3. Оплатить счет N ____ до "___"________ 20__ г.
15. Лицо, осуществляющее бездоговорное потребление, от присутствия при
составлении Акта/от подписания Акта/отказалось по причинам _______________.
Подписи сторон Акта:
Уполномоченный представитель Сетевой организации _________ /_____________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Уполномоченный представитель Потребителя ____________ /_____________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Представитель Потребителя ГП/ЭСО ___________________ /______________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Подтверждаю отказ лица, осуществляющего бездоговорное потребление
электроэнергии, от присутствия при составлении/от подписи/Акта по причине
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(причина отказа)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. полностью) (документ, подтверждающий личность) (подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. полностью) (документ, подтверждающий личность) (подпись)
