Приложение N 1
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
к системам теплоснабжения,
включая правила недискриминационного
доступа к услугам по подключению
(технологическому присоединению)
к системам теплоснабжения
(форма)
АКТ
о готовности внутриплощадочных и внутридомовых сетей
и оборудования подключаемого объекта к подаче тепловой
энергии и теплоносителя
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование организации)
именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование должности, фамилия, имя, отчество
лица - представителя организации)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(устав, доверенность или иной документ)
с одной стороны, и ______________ ______ ______________ ________________,
(полное наименование заявителя - юридического лица,
фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемое в дальнейшем заявителем, в лице ______________ _________________,
(фамилия, имя, отчество лица -
представителя заявителя)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(устав, доверенность или иной документ)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий
акт о нижеследующем:
1. Подключаемый объект ______________ ______ ______________, расположенный
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(адрес)
2. В соответствии с заключенным сторонами договором о подключении к системе
теплоснабжения N ________ от "__" ________ 20__ г. заявителем осуществлены
следующие мероприятия по подготовке объекта к подключению (технологическому
присоединению) к системе теплоснабжения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Работы выполнены по проекту N ______________ ______________, разработанному
_____________ и утвержденному ______________ ______ ______________ ______.
3. Характеристика внутриплощадочных сетей:
теплоноситель ______________ ______ ______________ ___________________;
диаметр труб: подающей _________________ мм, обратной _________________ мм;
тип канала ______________ ______ ______________ ______________________;
материалы и толщина изоляции труб: подающей ______________ _______________,
обратной ______________ ______ ______________ _______________________;
протяженность трассы ________ м, в том числе подземной ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
теплопровод выполнен со следующими отступлениями от рабочих чертежей:
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
класс энергетической эффективности подключаемого объекта _________________;
наличие резервных источников тепловой энергии ______________ _____________;
наличие диспетчерской связи с теплоснабжающей организацией _______________.
4. Характеристика оборудования теплового пункта и систем теплопотребления:
вид присоединения системы подключения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
элеватор N __________________, диаметр ______________ ______ _____________;
подогреватель отопления N ____________, количество секций ________________,
длина секций _______, назначение ___________, тип (марка) ________________;
диаметр напорного патрубка ______________ ______, мощность электродвигателя
__________, частота вращения _______________;
дроссельные (ограничительные) диафрагмы: диаметр ______________ __________,
место установки ______________ ______________;
тип отопительной системы ______________ ______ ______________ __________;
количество стояков ______________ ______ ______________ ________________;
тип и поверхность нагрева отопительных приборов ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
схема включения системы горячего водоснабжения
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
схема включения подогревателя горячего водоснабжения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
количество секций I ступени: штук ______________ ______ _________________,
длина __________________;
количество секций II ступени: штук ______________ ______ ________________,
длина _________________;
количество калориферов: штук ___________, поверхность нагрева (общая) ____.
5. Контрольно-измерительные приборы и автоматика
N Наименование Место установки Тип Диаметр Количество
Место установки пломб ______________ ______ ______________ _____________.
6. Проектные данные присоединяемых установок
Номер здания Кубатура здания, куб. м Расчетные тепловые нагрузки, Гкал/час
отопление вентиляция горячее водоснабжение технологические нужды всего
7. Наличие документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Прочие сведения ______________ ______ ______________ ________________.
9. Настоящий акт составлен в 2 экземплярах (по одному экземпляру для каждой
из сторон), имеющих одинаковую юридическую силу.
Подписи
Исполнитель Заявитель
Дата подписания "__" _____________ 20__ г.
