Приложение N 3
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования
и объектов капитального
строительства к сетям
газораспределения
ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА
О ГОТОВНОСТИ СЕТЕЙ ГАЗОПОТРЕБЛЕНИЯ И ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО
ОБОРУДОВАНИЯ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
К ПОДКЛЮЧЕНИЮ (ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИСОЕДИНЕНИЮ)
АКТ
о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего
оборудования объекта капитального строительства
к подключению (технологическому присоединению)
"__" _______ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________, именуемое в дальнейшем
(полное наименование газораспределительной
организации)
исполнителем, в лице ______________ ______ ______________ ______________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя
газораспределительной организации)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и ______________ ______ ______________ ________________,
(полное наименование заявителя - юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт
о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом
присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального
строительства к сети газораспределения от "__" _______ 20__ г. N _____
исполнителю представлены:
1. Проектная документация объекта капитального строительства:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование объекта капитального строительства; проектная организация)
2. Сеть газопотребления, построенная на территории земельного участка
заявителя с кадастровым номером ____________, по адресу:
______________ ______ __________________, включая газопровод подземный,
надземный (нужное подчеркнуть), диаметр ___ мм, давление __ МПа, длина __ м
и следующее газоиспользующее оборудование, присоединенное к сети
газопотребления:
Порядковый номер Наименование, тип, марка оборудования Количество (штук) Максимальный часовой расход газа (мощность)
куб. метров в час тыс. куб. метров в год
Заключение:
1. Проектная документация (в случае, если разработка проектной
документации предусмотрена законодательством Российской Федерации)
соответствует техническим условиям на подключение (технологическое
присоединение) объектов капитального строительства к сетям
газораспределения, являющимся неотъемлемой частью договора о подключении
(технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов
капитального строительства к сети газораспределения от "__" _____ 20__ г.
N __________.
2. Строительно-монтажные работы выполнены в полном объеме в
соответствии с проектом заявителя (в случае, если разработка проектной
документации предусмотрена законодательством Российской Федерации).
3. Монтаж газоиспользующего оборудования выполнен в полном объеме в
соответствии с проектом заявителя (в случае, если разработка проектной
документации предусмотрена законодательством Российской Федерации).
4. Сеть газопотребления и газоиспользующее оборудование к подключению
(технологическому присоединению) готовы.
Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)
Исполнитель Заявитель
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) (должность лица, действующего от имени юридического лица)
(фамилия, имя, отчество исполнителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)
(подпись) (подпись)
Подписи сторон
(для договора с физическим лицом)
Исполнитель Заявитель
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)
(фамилия, имя, отчество исполнителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)
(подпись) (подпись)
