Приложение N 12
к Руководству по безопасности
"Техническое диагностирование
трубопроводов линейной части
и технологических трубопроводов
магистральных нефтепроводов
и нефтепродуктопроводов"
от __ __________ 2018 г. N ____
1. Форма акта на очистку полости трубопровода
Акт N ________ на очистку полости трубопровода
от "__" _________ 20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся представители Заказчика, Подрядчика и Органа
строительного контроля, составили настоящий акт о том, что "__"
____________ ____ г. произведена ___________ кратная очистка полости
трубопровода, диаметром _______ мм на участке от км/ПК __________ до км/ПК
_________ общей протяженностью _______ м.
Очистка выполнена в соответствии с требованиями СП 86.13330.2014,
проектной документации, специальной инструкции, согласованной и
утвержденной "__" ______________ 20__ г. в установленном порядке
способом ______________ ______ ______________ ________________________
промывки, вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид
рабочей среды - вода
с пропуском ______________ ___________________ в количестве _______ шт.
указать тип очистного устройства
Дата и время запуска каждого ОУ "__" _________ 20__ г. ____ ч ____ мин.
Дата и время приема каждого ОУ "__" __________ 20__ г. ____ ч ____ мин.
Состояние каждого принятого ОУ ________ (повреждено, %).
Скорость пропуска каждого ОУ _________ (км/ч).
Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода всех
запасованных ОУ и чистой воды.
Наличие сужений более 85% __________ (нет/да).
Последнее ОУ принесло ___ электродов.
Заключение ______________ ______ ______________ _________________
указать результаты приемки очистки полости трубопровода,
какие последующие работы разрешается производить
От Подрядчика ______________ ______ ______________ _________________
подпись, расшифровка подписи, дата
От Заказчика ______________ ______ ______________ __________________
подпись, расшифровка подписи, дата
От Органа строительного контроля ______________ ______ ______________
подпись, расшифровка подписи, дата
