Приложение З
к Инструкции по техническому обслуживанию
вагонов в эксплуатации
(Инструкция осмотрщику вагонов)
(обязательное)
┌─────────┐
│ 0358825 │
└─────────┘
Приложение к ф. ВУ-25
АКТ N _______________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
от "___" __________ 20 ___ г. на вагон N___ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Перечень дополнительных повреждений, вызванных выполнением работ по
ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Основное дополнительное повреждение ┌─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────└─┘ └─┘
Заключение комиссии об отнесении вагона по степени повреждения к виду
ремонта или исключению из инвентаря с указанием основания
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
"_____" __________ 20 ___ г.
дата
Подписи Перевозчика ______________ ____________
должность, ф.и.о., подпись
Начальник восстановительного поезда ______________ ______ ________________
