Приложение N 2
к Правилам эксплуатации
специального железнодорожного
подвижного состава
на инфраструктуре ОАО "РЖД"
(в ред. Распоряжения ОАО "РЖД"
от 08.02.2018 N 248)
Согласовано УТВЕРЖДАЮ
Начальник подразделения
АКТ
контрольно-технического осмотра ССПС
______________ _______________ "__" _______________ 20__ г.
(серия и номер ССПС)
Комиссия в составе:
Председателя ______________ ______ ______________ __________________
(должность, Ф.И.О.)
и членов:
ответственного за эксплуатацию ______________ ______ _________________
(должность, Ф.И.О.)
представителя ФГП ВО ЖДТ России ______________ ______ ________________
(должность, Ф.И.О.)
представителя ПТО вагонов ______________ ______ ______________ _______
(должность, Ф.И.О.)
представителя РЦС ______________ ______ ______________ ______________
(должность, Ф.И.О.)
машиниста ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, Ф.И.О.)
машиниста-инструктора ______________ ______ ______________ __________
(должность, Ф.И.О.)
провела осмотр и пробную поездку на ______________ ______ ________________
(серия и номер ССПС)
со ст. ______________ __________________ ж.д.
до ст. ______________ _____________ ж.д. на расстояние _____________ км
и установила, что трансмиссия, силовая установка, рессорное подвешивание,
автосцепное устройство, буксовые узлы, колесные пары, тормозное
оборудование, карданные соединения, крепление агрегатов и узлов,
электрооборудование, гидрооборудование, грузоподъемные механизмы, световая
и звуковая сигнализация, кузов, устройство безопасности движения __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(серия и номер ССПС)
соответствуют требованиям, предъявляемым к ССПС, имеющим право следования
по инфраструктуре ОАО "РЖД".
Во время осмотра была произведена проверка действия силовой установки,
основных механизмов и агрегатов, их приводов и систем управления на
холостом ходу и под нагрузкой, устройства безопасности движения и средства
поездной радиосвязи.
ССПС укомплектован инструментом, запасными частями, инвентарем,
сигнальными принадлежностями и приборами.
Противопожарное оборудование исправно, ССПС соответствует требованиям
пожарной безопасности.
Колесные пары прошли очередное переосвидетельствование:
Колесные пары N ____ "__" _______________ 20__ г.
Колесные пары N ____ "__" _______________ 20__ г.
Колесные пары N ____ "__" _______________ 20__ г.
Колесные пары N ____ "__" _______________ 20__ г.
______________ _______________ разрешено курсирование по инфраструктуре
(серия и номер ССПС)
ОАО "РЖД".
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ __________
(подпись, дата)
ответственный за эксплуатацию ______________ ______ __________________
(подпись, дата)
представитель ФГП ВО ЖДТ России ______________ ______ ________________
(подпись, дата)
представитель ПТО вагонов ______________ ______ ______________ _______
(подпись, дата)
представитель РЦС ______________ ______ ______________ ______________
(подпись, дата)
машинист ______________ ______ ______________ _____________________
(подпись, дата)
машинист-инструктор ______________ ______ ______________ ____________
(подпись, дата)
Устройство безопасности движения
исправно и проверено ______________ ______ ______________ ___________
(место печати, подпись, дата)
Радиостанция исправна и проверена ______________ ______ ______________
(место печати, подпись, дата)
